關節鏡下袢鋼板治療急性肩鎖關節脫位療效分析

謝福杰，孫春漢，鐘浩博，劉偉樂，李勝發，殷煒聰，鄭裕鵬

(廣東醫科大學附屬惠州市第一人民醫院骨外科，廣東 惠州 516000)

肩鎖關節脫位是一種常見的肩部損傷，主要多見于體育運動及機動車事故受傷[1-4]，其中50%的體育運動項目肩部受傷的運動員中是肩鎖關節脫位[5-6]。肩鎖關節的穩定主要依靠肩鎖關節的關節囊及肩鎖韌帶、喙鎖韌帶等靜力維持作用，還有三角肌和斜方肌的動力穩定作用。根據研究表明，肩鎖關節脫位的發生與肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的損傷有關[7]。目前國內外對于Rockwood分型的肩鎖關節損傷的治療意見比較統一，RockwoodⅠ型和Ⅱ型大多數學者認為應該采取保守治療，且其療效肯定[8]；而對于Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型應該采取手術治療，同時強調喙鎖韌帶的重建和加強[9]。但是Rockwood Ⅲ型損傷處理是手術治療還是保守治療仍存在著較大的爭議[10-11]。文獻報道過的肩鎖關節脫位的手術治療方法很多，但目前還沒有一種手術技術被認為是治療肩鎖關節脫位的金標準。其中有克氏針、張力帶、鎖骨鉤鋼板等的堅強固定，也有采用肩鎖韌帶移位重建喙鎖韌帶的Weaver-Dunner手術技術。隨著關節鏡技術的發展及對肩鎖關節的重新認識，鏡下微創肩鎖韌帶重建成為治療肩鎖關節脫位的一種新趨勢[12]。本研究旨在通過對比AO鎖骨鉤鋼板和關節鏡下采用Tight Rope袢鋼板重建喙鎖韌帶技術的臨床療效，探索治療Rockwood Ⅲ型及以上的肩鎖關節脫位的合理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入惠州市第一人民醫院自2012年12月至2016年12月診治的63例Rockwood分型為Ⅲ～Ⅵ型的急性肩鎖關節脫位患者，其中男性37例，女性26例；年齡在18～55歲，平均年齡(42.3±1.1)歲。63例均有明確外傷史。將全部患者按隨機表法隨機分為兩組：關節鏡手術組33例(實驗T組)，開放性AO鎖骨鉤鋼板手術組30例(對照A組)。

納入標準：a)受傷時間在2周內的新鮮閉合性創傷；b)經X線證實為肩鎖關節完全脫位，Rockwood分型為Ⅲ～Ⅵ型；c)同側肩關節未合并其他損傷；d)身體一般情況良好，可耐受手術治療且配合隨訪。排除標準：a)合并鎖骨或喙突骨折的患者；b)開放性肩鎖關節脫位，患肩缺少軟組織覆蓋；c)合并嚴重的系統性內科疾患不能耐受手術；d)不能按期隨訪和遵囑治療的患者。

1.2 手術方法 兩組手術均在全麻下進行，取沙灘椅手術體位，并在患肩體表作出鎖骨、肩峰和喙突的解剖標記。

實驗組(T組)：使用肩關節鏡后外側軟點常規入路，在關節鏡引導下建立前方肩袖間隙入路，從肩袖間隙向喙突方向清理喙突周圍軟組織，暴露喙突下表面。于喙突正對鎖骨上方取一長約2.5cm切口，顯露鎖骨表面，應用膝關節前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)定位器遠端在關節鏡監視下置于喙突背面中央的剝離面，近端定位于鎖骨外端的扁平鎖骨距肩鎖關節3 cm處，沿導向器打入2.0 mm克氏針，沿克氏針再用4.5 mm空心鉆擴大骨遂道，使用可吸收縫合線牽引線將Tight Rope袢鋼板中的長方形Endobutton鋼板拉入骨遂道中，圓形的Endobutton鋼板留置于鎖骨表面，收緊TightRope袢鋼板中自帶的不可吸收縫線的兩端，再次確認肩鎖關節充分復位后將縫線收緊打結，最后縫合關節囊和各手術切口。

對照組(A組)：AO鎖骨鉤鋼板采用同樣的麻醉和體位，切口取肩鎖關節上方鎖骨遠端一長約5 cm切口，顯露肩峰、肩鎖關節和鎖骨遠端，清理肩鎖關節，將鎖骨鉤插入肩峰的下后方，下壓鋼板，利用杠桿原理使肩鎖關節復位，并使鋼板與鎖骨服帖，再擰入螺釘固定。沖洗切口，依次縫合。

1.3 術后處理 實驗組和對照組均采用相同的術后處理方案：術后所有患者均使用肩頸腕托帶懸吊4周，術后第2天開始在醫師的指導下進行肩關節非負重功能鍛煉，術后4周開始肩關節主動功能鍛煉，逐漸過渡到術后3個月基本恢復正常的肩關節活動。術后1周、2周、1個月、3個月、6個月、12個月門診隨訪，行X線檢查，并通過視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Constant-Murley肩關節功能評分、記錄術后12個月患肩的喙鎖間隙、肩鎖間隙和相關并發癥情況進行對比療效評價。

2 結 果

將兩組患者的性別、平均年齡及術前患肩的喙鎖間隙和肩鎖間隙分別進行比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)；兩組患者術后的患肩喙鎖間隙、肩鎖間隙數值相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而與術前相比差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

實驗組(T組)在術中出血量、手術切口大小方面均優于對照組(A組)，差異有統計學意義(P<0.05)，但在手術時間上比較差異無統計學意義(P>0.05，見表3)；兩組患者術后1個月前實驗組的VAS評分優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，此后兩組間無明顯統計學意義(P>0.05，見表4)；術后2周前實驗組Constant-Murley評分優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，此后兩組間差異無統計學意義(P>0.05，見表5)；在并發癥方面，對照組與實驗組相比并發癥出現的更多，差異有統計學意義(P<0.05，見表6)。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組手術前后喙鎖間隙及肩鎖間隙數值比較

表3 兩組術中情況比較

表4 兩組術后VAS評分比較分)

表5 兩組術后Constant-Murley肩關節功能評分比較分)

表6 兩組術后并發癥比較(例)

典型病例一為41歲男性患者，摔傷致右肩部疼痛伴活動受限入院，入院時右上肢肌力和末梢感覺功能正常，診斷為急性肩鎖關節脫位(Rockwood Ⅳ)。完善相關檢查后行切開復位鎖骨鉤鋼板內固定手術治療，術后復查肩鎖關節復位良好。手術前后影像學資料見圖1～2。典型病例二31歲男性患者，摔傷致左肩疼痛伴活動受限入院，入院時左上肢肌力和末梢感覺功能正常，診斷為急性肩鎖關節脫位(Rockwood Ⅳ)。完善檢查后行關節鏡下袢鋼板復位手術治療，術后肩鎖關節復位良好，內固定在位。手術前后影像學資料見圖3～4。

圖1 術前X線片示急性肩鎖關節脫位(Rockwood Ⅳ) 圖2 術后X線片示肩鎖關節復位良好

圖3 術前X線片示急性肩鎖關節脫位(Rockwood Ⅳ) 圖4 術后X線片示肩鎖關節復位良好，內固定在位

3 討 論

肩鎖關節有20°的活動范圍，是臂外展上舉運動的輔助關節。急性肩鎖關節脫位多發生于青年明確外傷中，當直接暴力自上部向下撞擊肩峰或因間接暴力致肩關節向下過度牽引，均可造成肩鎖關節脫位。其中喙鎖韌帶是維持肩關節穩定性的重要結構，承擔著肩鎖關節85%的穩定功能[13]。肩鎖關節發生急性創傷性脫位主要是由于喙鎖韌帶發生斷裂，一旦喙鎖韌帶發生斷裂，將嚴重影響上肢的功能[14]，導致肩關節不穩定及活動受限。

文獻報道肩鎖關節脫位固定的方式有80多種[15-17]，大致可分為以下4類，分別為：肩鎖關節的直接固定或外固定，其中鎖骨鉤鋼板是經典外固定之一[18-19]；喙鎖關節內固定或肩鎖關節韌帶修補、重建；鎖骨遠端切除同時伴有肩鎖韌帶筋膜修補，或者喙肩韌帶轉位[20]；肌腱動態轉位[15]。近年來，由于醫療器械及微創關節鏡技術的發展，急性肩鎖關節脫位治療已由原來傳統大切口內固定發展為微創小切口、關節鏡下治療。關節鏡下治療急性肩鎖關節脫位，可避免大切口廣泛地剝離軟組織，降低神經血管的損傷[21]；還能有效診治盂肱關節伴隨損傷，同時無需取出內固定[22]。本研究旨在通過傳統的鎖骨鉤鋼板技術和關節鏡下袢鋼板技術的臨床療效對比，探究治療急性肩鎖關節脫位的優良方案。

從實驗的過程及結果分析可以得出，無論是關節鏡下袢鋼板技術還是開放性切口鎖骨鉤鋼板技術治療急性肩鎖關節脫位均可有效復位肩鎖關節脫位，但開放性切口鉤鋼板治療急性肩鎖關節脫位存在的并發癥較關節鏡下袢鋼板技術發生的并發癥更多。鎖骨鉤鋼板技術因為在手術過程中需要將鉤鋼板的鉤子插入肩峰中，從而導致了肱骨頭與肩峰之間的空間縮小，患者不能在術后盡早進行肩關節功能鍛煉，少部分患者后期發生了肩峰撞擊綜合征，致使肩關節活動受限。此外，鎖骨鉤鋼板技術固定時以肩鎖關節為支點，承受的應力異常增大，所以在隨訪中發現有鋼板斷裂導致關節脫位復發的患者。與鉤鋼板技術相比，關節鏡下袢鋼板技術有著手術創傷少、恢復快、并發癥少等優點。從術中的情況來看，關節鏡下袢鋼板技術對于肩關節組織損傷更小，對于患者早期康復和小傷口的形體美觀較鉤鋼板技術更優越。同時，關節鏡下袢鋼板技術以近乎解剖的方式重建喙鎖韌帶的錐形曲面，從生物力學上維持肩關節的穩定性，且該固定方法也同時保留了肩鎖關節的微動功能，患者術后早期即可行功能鍛煉，促進關節功能恢復。

綜上所述，關節鏡下袢鋼板技術治療Rockwood分型為Ⅲ～VI型的急性肩鎖關節脫位，具有微創、固定牢固、康復快、美觀、滿意度高等優點，同時還可對關節內其他損傷進行即時探查和修復。該術式為肩鎖關節有效地提供了早期的機械穩定性，為韌帶的愈合提供了穩定的條件。