肥胖患者全膝關節(jié)置換術切口脂肪處理的療效觀察

覃勇志，冉學軍，蒲川成，胡兆洋，余江

(四川大學華西廣安醫(yī)院，廣安市人民醫(yī)院骨科，四川廣安 638001)

肥胖是骨關節(jié)炎的明確危險因素。在正常體重人群中，骨關節(jié)炎發(fā)生率為16.3%，在超重人群中發(fā)生率為21.7%，而在肥胖人群中發(fā)生率為31.6%[1]，在肥胖人群中，膝關節(jié)置換比例明顯增加[2]。臨床認為手術部位肥胖會導致更高的切口并發(fā)癥發(fā)生率、淺表和深部感染率，更高的再手術率和綜合并發(fā)癥發(fā)生率[2-5]。高輝等[6]也認為對肥胖患者行全膝關節(jié)置換術可以取得滿意療效，但圍手術期并發(fā)癥增多，包括傷口愈合、感染。在對肥胖患者施行人工全膝關節(jié)置換術時，如果對皮下脂肪處理不善，術后易出現(xiàn)脂肪液化、切口延遲愈合，為細菌侵入和滋生提供通道和培養(yǎng)基，出現(xiàn)淺表和深部感染。所以術中術者通常會根據(jù)具體情況和自己的習慣，采用各種方法清除切口周圍的游離脂肪組織。主要方法有手術刀切除或組織剪修剪的銳性處理方式和骨刀刮除的鈍性處理方式。但是目前研究局限于對肥胖患者行全膝關節(jié)置換術時并發(fā)癥發(fā)生率和對皮下脂肪組織處理方法的深入研究。本研究通過對比分析兩種臨床上常用的切口邊緣游離脂肪組織處理方式的療效和并發(fā)癥發(fā)生率，旨在降低肥胖患者全膝關節(jié)置換術的傷口并發(fā)癥，為手術處理提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)膝關節(jié)X線片符合Kellgren-Lawrence[7]分級Ⅲ～Ⅳ級診斷標準(0級，正常；I級，關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級，有明顯骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級，中量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，有硬化性改變；Ⅳ級，大量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，嚴重硬化性改變和畸形)；b)體重指數(shù)(body mass index，BMI)≥ 28 kg/m2(2003年《中國成人超重和肥胖預防控制指南》定義BMI≥ 28 kg/m2為肥胖[8])。排除標準：a)非膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者；b)合并糖尿病或他自身免疫方面疾病患者；c)合并嚴重基礎疾病的患者；d)拒絕參加本研究的患者。 剔除標準 a)治療過程中發(fā)生深靜脈血栓；b)患者中途改變意愿，拒絕配合。

本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(審批號2014-08)，納入對象均被告知研究事項后簽署知情同意書。

根據(jù)以上標準，選擇2015年1月至2017年1月210位在我院接受全膝關節(jié)置換術且不合并糖尿病的肥胖膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者作為研究對象，隨機分入鈍性刮除組(A組)和銳性切除組(B組)。患者一般資料情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 治療方法 由我科關節(jié)組同一組醫(yī)護人員行手術操作和指導術后功能康復鍛煉。兩組患者除術中切口游離脂肪組織處理方法不一樣外，術前準備、抗生素使用、術中操作、術后康復方案完全一致。所有患者選擇同樣的假體和手術材料。

兩組病例均采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，切皮前在膝關節(jié)最大屈曲位上止血帶，壓力設置50～60 kPa，膝關節(jié)前正中縱行切口切開皮膚，更換手術刀片后一次性切開皮下脂肪層至股四頭肌腱和髕韌帶表面，避免多次切割形成副損傷。此時可見脂肪組織被切斷，斷裂的脂肪顆粒游離于切口兩緣。

鈍性刮除組：用銳利的寬骨刀鈍性刮除切口邊緣游離的脂肪組織，刮除時保持骨刀刃緣和切口斷面垂直，均勻用力并由切口近端向遠端往復延伸，忌橫向用力造成切口斷面切割，此時可見大量游離破壞的脂肪組織被刮除，用紗布擦拭干凈后檢查是否還殘留游離脂肪或存在切割斷面的脂肪組織，此時不用再大面積刮除，僅重點刮除殘留部位即可。因健存脂肪組織有完整的包膜和纖維間隔包繞保護，均勻且適度的刮除力量不會對其造成破壞，但是不能反復搔刮。刮除的范圍主要集中在脂肪組織豐富的髕骨上方切口處，邊刮除邊觀察，兩側斷面無游離和切割的脂肪即可。

銳性切除組：用組織剪剪除或手術刀直接切除切口邊緣游離的脂肪組織，切除時不要一直往切口兩側深部進展，避免切除過多造成皮下組織缺損，縫合時出現(xiàn)皮膚凹陷。

兩組病例隨后的操作方法一致。沿髕骨內側切開股四頭肌腱、髕骨內側支持帶并外翻髕骨，顯露出膝關節(jié)，部分切除髕下脂肪墊和增生的滑膜，切除前后交叉韌帶和半月板，去除關節(jié)邊緣增生的骨贅，脫位膝關節(jié)，根據(jù)術前規(guī)劃的截骨方案，結合術中具體情況，行股骨遠端和脛骨平臺截骨，安裝試模測試下肢力線、穩(wěn)定性、松緊度、活動度、伸屈間隙和髕股軌跡，根據(jù)具體情況行軟組織松解、調整截骨量等處理方式，取得良好的伸屈間隙平衡、下肢力線、髕股軌跡和關節(jié)線后安裝假體。充分止血、沖洗，關節(jié)周圍行“雞尾酒”注射，放置引流管，可吸收線縫合殘余的髕下脂肪墊，分別從髕骨上下緣開始，用可吸收線連續(xù)縫合，髕骨邊緣可吸收線間斷縫合；皮下組織連續(xù)縫合，但根據(jù)傷口長度分為3份，其間間斷2次；間斷縫合皮膚。每層縫合結束后，抬高患肢并固定大腿，讓小腿自然下垂，檢查是否有液體漏出和縫線斷裂。

1.3 術后處理 預防性使用抗生素1～2 d。術后6～12 h開始皮下注射低分子肝素鈣4 000 IU/d連續(xù)6 d，第7天起口服利伐沙班10 mg每天1次至術后2周。防深靜脈血栓形成。麻醉作用消失前間斷按摩腓腸肌、被動活動足部和踝關節(jié)，麻醉消失后主動行肌肉收縮和不負重膝關節(jié)屈伸功能鍛煉、踝泵活動等，12～24 h后拔除引流管，術后1～2 d開始下床練習站立、行走，術后2 d開始進行膝關節(jié)持續(xù)被動功能鍛煉。

1.4 觀察指標及方法 觀察和數(shù)據(jù)測量均由課題組以外經(jīng)過統(tǒng)一培訓的2名中級職稱以上醫(yī)護人員完成。測量體重時患者著單衣，測量后扣除衣服重量，精確到0.5 kg；測量身高時脫鞋，精確到0.5 cm。按1989年美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)膝關節(jié)評分，從疼痛、功能、活動范圍、肌力方面評估術前、術后及末次隨訪時的膝關節(jié)情況；視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評估術前和術后1 d膝關節(jié)疼痛程度。傷口并發(fā)癥：換藥時觀察傷口愈合情況、有無滲液，如滲液中含脂肪滴，考慮為脂肪液化，持續(xù)性滲液考慮為切口延遲愈合。分泌物細菌培養(yǎng)陽性考慮為感染。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較采用t檢驗，率比較采用χ2檢驗，以P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

A組105例患者傷口未出現(xiàn)并發(fā)癥。B組4例(3.81%)患者發(fā)生綜合切口并發(fā)癥(手術切口感染1例，切口延遲愈合3例)，均發(fā)生在髕骨上方切口處，術后3～5 d換藥時見有液性滲出，滲出液含大量脂肪小滴，探查切口液化區(qū)域局限于深筋膜表面，未與關節(jié)相通。兩組并發(fā)癥情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

A組3例細菌培養(yǎng)陰性，考慮系術后單純切口脂肪液化，給予拆除1～2針縫合線，充分引流，傷口清潔換藥每天1次，換藥時徹底清除殘留的液化、壞死組織，傷口持續(xù)燈烤等處理；其中1例在局麻下行清創(chuàng)、二期縫合后順利愈合，另2例經(jīng)換藥后傷口逐步愈合。B組1例細菌培養(yǎng)陽性，患者無發(fā)熱表現(xiàn)，傷口局限于淺層，考慮為切口感染，同樣給予拆除2針縫合線，充分引流，傷口清潔換藥每天1次，換藥時徹底清除殘留的壞死組織，傷口持續(xù)燈烤等處理，同時根據(jù)培養(yǎng)結果使用敏感抗生素，傷口肉芽組織生長良好，感染未進入關節(jié)內，在局麻下行清創(chuàng)、二期縫合后順利愈合。

兩組患者術后1 d VAS評分比較，A組為(2.51±1.21)分，B組為(2.62±1.19)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；末次隨訪時HSS評分比較，A組為(86±12)分，B組為(85±12)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

肥胖癥是一種由多種因素引起的慢性代謝性疾病，以體內脂肪細胞體積增大、數(shù)量增多、體脂占體質量的百分比異常增高、局部過多沉積為特點[9-10]。世界衛(wèi)生組織報道，2014年全球18歲以上的人群中，有超過6億的肥胖人口[11]。骨關節(jié)炎在肥胖人群中發(fā)病率為31.6%[1]，肥胖患者在初次全膝關節(jié)置換術中所占比例在不斷增加[3]。Fehring等[12]報道，從1990年至2005年，肥胖患者在全膝關節(jié)置換術中的比例從30%上升至52%。既往研究表明，在脊柱、心臟和普外手術中，手術部位的皮下脂肪厚度是感染和切口并發(fā)癥的危險因素[13-17]。同樣，肥胖患者行全膝關節(jié)置換術，手術部位的肥胖被認為會導致更高的切口并發(fā)癥、淺表和深部感染，更高的再手術率和綜合并發(fā)癥發(fā)生率[2-5]。因此對肥胖患者行全膝關節(jié)置換術時，恰當處理手術切口的游離脂肪組織至關重要。

脂肪組織是由大量群集的脂肪細胞構成，聚集成團的脂肪細胞由薄層疏松結締組織分隔包裹成小葉。皮下脂肪位于真皮層以下，筋膜層以上。血管沿著分隔脂肪的疏松結締組織走行，滋養(yǎng)脂肪組織，并且和滋養(yǎng)皮膚的皮下血管網(wǎng)交聯(lián)匯聚。膝關節(jié)前方的皮下脂肪組織主要分布于髕骨上方，肥胖患者脂肪堆積更明顯。

電刀切割脂肪組織，電刀產生的高溫造成皮下脂肪淺表燒傷及熱效應導致周圍細胞變性，脂肪組織內毛細血管由于凝固作用而栓塞，使本身血運較差的肥厚脂肪組織血液供應進一步發(fā)生障礙，術后脂肪組織易發(fā)生液化性壞死，影響切口愈合[18]。所以我們認為在對肥胖患者施行人工全膝關節(jié)置換術時，不宜用電刀直接切開脂肪組織，而應該用手術刀一次性銳性切開，電刀只用于對出血點的電凝止血。但是直接切開也會切斷位于切口下方的脂肪，形成脂肪斷面，這部分切斷的脂肪自身和其血供均受到損傷。加之術中氣壓止血帶的使用時間約1 h，會出現(xiàn)缺氧缺血性損傷和松止血帶后的缺血再灌注損傷，術后脂肪液化的發(fā)生率就大大增加。液化的脂肪會阻礙切口愈合，如引流不暢則會成為細菌的良好培養(yǎng)基，且液化區(qū)域緊鄰毛囊、皮膚表面等有菌環(huán)境，細菌容易植入、繁殖，造成切口感染，如感染進一步蔓延進入關節(jié)腔，出現(xiàn)假體周圍感染，會出現(xiàn)嚴重后果。所以在全膝關節(jié)置換術中，清除皮下脂肪顆粒，使切口邊緣呈滲血良好的纖維間隔，以利于傷口愈合[19]。

行全膝關節(jié)置換術治療外翻髕骨，手術視野良好，一般不需要牽拉和壓迫脂肪組織，所以我們在切開脂肪組織后便用骨刀鈍性刮脂肪斷面(此時深部組織尚未切開，已切開組織相對固定，易于刮除，且刮除的游離組織也不會進入關節(jié)腔內)，已經(jīng)被切斷的和游離的脂肪顆粒因缺乏纖維間隔的保護，就會被刮除，包膜和血供完整的脂肪組織得以保存(見圖1～2)。這樣容易發(fā)生壞死的脂肪組織被有效去除，血管網(wǎng)和纖維間隔得以保存，脂肪液化率就明顯下降，但是刮除時應用力均勻，適可而止，忌反復不當用力搔刮造成健存脂肪損傷。由于脂肪分布犬牙交錯，沒有規(guī)則的界面，使用手術刀或組織剪銳性處理，會在切除損傷的脂肪時又造成新的創(chuàng)面，出現(xiàn)切除皮下組織過多又無法徹底清除破壞游離的脂肪，皮膚缺乏足夠皮下組織的支撐出現(xiàn)下陷，還會一并切除包繞脂肪組織的纖維間隔和伴行的血管網(wǎng)，破壞皮膚的血供，影響皮膚的愈合。

圖1 完全切開脂肪層后術中照可見切口兩緣大量游離脂肪及其基底的血管網(wǎng)

圖2 用骨刀鈍性刮除游離脂肪后術中照可見游離脂肪被有效清除，血管網(wǎng)未被破壞

本研究不足之處：本研究共納入210例患者，樣本量相對偏小；切口并發(fā)癥影響因素多，雖然排除了糖尿病、自身免疫性疾病等可能影響傷口愈合的干擾因素[20]，但傷口并發(fā)癥還與脂肪厚度、術中牽拉、皮下剝離、止血帶時間長短等因素有關，可能會影響研究結果；BMI測量簡單易行，但不能反映身體成分、體脂分布，是非具體化的變量[21]，不能直接反映膝前脂肪厚度。

通過對比分析我們發(fā)現(xiàn)采用鈍性刮除脂肪組織處理的肥胖患者，術后因脂肪液化而導致切口并發(fā)癥發(fā)生率較低，切口縫合處不易出現(xiàn)凹陷，對術后疼痛值與遠期療效無影響。可能患者體型越肥胖、皮下脂肪組織越豐富，這種差異越明顯，提醒我們在對肥胖患者施行膝關節(jié)置換時，尤其要謹慎處理切口邊緣皮下脂肪組織，而鈍性刮除方法是一種安全有效的操作方式。

由于BMI不能直接反映手術部位脂肪分布，體脂百分比雖能直接反映身體局部脂肪堆積情況，但需要特殊設備檢測，臨床上實際操作困難。因此有學者通過測量膝關節(jié)側位X線片髕骨表面到皮膚表面的垂直距離和脛骨結節(jié)表面到皮膚的垂直距離來反映手術部位的脂肪厚度[22]，研究膝前皮下脂肪厚度、不同處理方式與切口并發(fā)癥的關系。