應用遠程醫療加快推進緊密型醫聯體建設實踐*

王其軍 單 清 李 揚 馬克杰 劉歆農

(揚州大學附屬醫院(揚州市第一人民醫院) 揚州 225001)

1 引言

我國基層醫療力量薄弱，醫療資源分配不平衡，看病難、看病貴的現象普遍存在。近年來國家大力推進分級診療制度，要求逐步實現基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治，實施醫聯體對口幫扶，已達到有效醫療資源下沉，解決基層居民的就醫難題。由于傳統的醫聯體幫扶存在多方面弊端，如幫扶科室覆蓋不全面；專家資源有限，幫扶地點過遠，影響本院工作；基層進修名額、時間有限等。為解決傳統幫扶的問題，運用新興信息技術快速持續推進緊密型醫聯體建設，以“互聯網+移動遠程醫療”思路幫助基層居民獲取優質醫療資源，從而緩解看病就醫難題。

2 傳統醫聯體集成平臺分析(圖1)

圖1 傳統醫聯體集成平臺

2.1 政策因素

《遠程醫療服務管理規范(試行)》剛剛發布，制度建設尚未完善，標準規范尚不統一，責任主體欠明確，安全性和隱私無良好保障，異議處理未得到有效落實[1]。針對遠程會診沒有統一的醫療規范、系統軟件、通訊信道，使遠程會診受到一定局限。

2.2 醫院

數據調閱繁瑣、循證數據不統一、聯合會診缺流程、遠程醫療缺數據、基層醫療機構信息化建設水平低是現階段醫院數據互聯互通存在的5大困境。疾病診斷涉及很多方面，包括影像、病理、心電、內鏡、檢驗等，而有些醫聯體建設只是涉及某一方面，雙方信息化水平還不夠高。部分醫院醫療相關設備較差，遠程會診傳送的常見醫學圖文資料存在圖像數字失真，影像清晰度降低，影響診斷的準確性。對于遠程醫療收費方面，沒有統一的標準，當出現不合理時容易影響醫務人員積極性。

2.3 個人

醫務人員信息化水平總體不高，對于信息系統操作能力受限；有些醫生對于遠程會診認識不夠，未能正確認識遠程會診的意義，認為請他人遠程會診就證明自身業務水平不夠或比較麻煩，產生排斥心理。而習慣于傳統就醫方式的患者對遠程會診持懷疑態度。

2.4 其他因素

以揚州大學附屬醫院醫聯體為例，通過引進遠程醫療幫扶平臺，實現7*24小時醫聯體幫扶全覆蓋。經調查發現信息化水平不夠仍是推進醫聯體建設過程中的首要問題。

3 解決方案

3.1 信息技術實施方案

對醫院信息系統進行改造、升級，在系統中設計和構建中間件接口服務器及其相關應用中間件軟件，實現多家醫院醫療數據與影像數據中心的無縫連接，創建一種基于數據共享的遠程醫療信息系統、信息共享與管理新模式[2]。一些專家認為影響遠程會診的主要因素是認知和溝通，應考慮加大設備及網絡投入，推行遠程會診專網建設，使遠程會診為廣大基層患者提供安全、方便的醫療服務。揚州大學附屬醫院通過引進遠程醫療幫扶平臺，有效優化醫療資源，實現3個鏈接。一是鏈接醫生，使上級醫生幫助基層醫生，實現優質醫療資源下沉；二是鏈接數據，醫療數據的互聯互通是分級診療的基礎和必要條件，沒有標準、全面、有效的醫療數據做支撐，分級診療只能流于形式無法真正實現；三是鏈接應用，兼容醫療機構所有系統及應用軟件，所有應用軟件可以交叉混合使用，避免重復建設，統一登錄平臺，一鍵操作，方便快捷。通過PC端或手機移動端隨時接受會診，調取患者文字和影像資料，可在線溝通，給出專家意見。無需重復建設，極大節約資金成本，提高醫生及醫院工作效率。

3.2 數據安全性措施

遠程會診數據資源是一種基礎戰略資源，數據的采集、存儲、流通會產生巨大價值，醫院通過多個方面對數據進行安全管理。在數據采集中，不通過任何接口方式，機器人自動抓取，對生產數據不產生任何影響。在數據傳輸過程中，通過安全套接層/傳輸層安全性(Secure Socket Layer/Transport Layer Security，SSL/TLS)的方式進行加密，對傳輸的數據打上私有的簽名，接收端進行認證。在數據安全上對重要數據的表和字段進行加密，主要使用雙向非對稱加密(Rivest Shamir adleman，RSA)方式，自動對數據進行多點備份、容災備份，保證安全性。在系統和網絡安全上，采取相應技術和管理措施。通過身份認證、權限控制、審計控制等防止用戶假冒、越權、惡意操作等安全威脅。遠程會診數據流程模式，見圖2。

圖2 遠程會診數據流程模式

3.3 服務質量

應從會診專家、會診病例、遠程從業人員、遠程醫學會診流程、基礎醫療和護理水平、終末質量管理等方面提高遠程會診服務質量[3]。相關管理及業務人員應不斷提高醫療業務水平及計算機能力，把好遠程醫學資料規范化管理各個環節，積極研究和解決管理中的各種問題，以促進遠程醫療發展。針對現有醫聯體幫扶中非技術困境進行針對性處理。如通過網站、微信等媒介廣泛宣傳遠程醫療服務工作的重要意義和有關政策措施，利用各種專業培訓使患者了解遠程醫療的意義和流程，根據個人需要對其選擇，努力營造有利于推進遠程醫療服務工作的良好輿論氛圍。

3.4 制定相關管理規范

針對遠程醫療發展中出現的法律和責任問題，主管部門應制定行之有效的制度和政策，規范會診行為，明確3方責權利，保護上下級醫院和患者的權利，為處理遠程醫療糾紛提供政策依據，降低醫療風險。統一遠程醫療服務收費標準，完善遠程醫療服務補償機制[4]。

4 成果

4.1 上下級醫院

通過互聯網移動遠程醫療平臺使得專家下派人數明顯下降，遠程會診數量上升，專家資源得到更合理的利用，基層醫院也能獲得更多的優質醫療資源。揚州大學附屬醫院與醫聯體基層醫療機構共同構建遠程實時診斷系統，建立縱跨市、縣、鄉鎮的網絡通路，實現心電、影像等的實時傳輸，醫聯體成員間緊密協作，使醫療資源配置更為合理。近兩年實施遠程信息平臺數據對比分析，見圖3。

圖3 近兩年實施遠程信息平臺數據對比分析

4.2 醫務人員

對于基層醫務工作來說，傳統方式上提高醫療質量與技術需要投入巨大的人力、物力、財力與時間。而“互聯網+移動遠程醫療”的出現可以通過遠程教學、查房、會診等方式使基層醫務人員得到學習與提高。上級醫院的醫師通過為基層醫院提供遠程診斷、會診服務，從而獲得額外的勞動報酬，真正體現多勞多得、優勞優得的績效分配理念，合理合法地提升醫務人員收入。

4.3 患者

減少就診時間、費用以及獲得優質醫療資源是患者最直觀的獲益。患者在基層醫療機構就診，通過電腦端或移動端能夠將心電圖、影像等資料即時傳輸給醫院高水平的專家團隊。

4.4 醫保基金

通過“互聯網+移動遠程醫療”在基層醫院的拓展，將部分急危重癥患者留在基層醫療機構既減少患者跑動、降低醫療負擔，也節省醫療費用與醫保資金。

4.5 政府

當今信息化手段在醫療健康領域的應用是一個熱門話題，也是各級政府貫徹落實習近平總書記建設“健康中國”宏偉藍圖的重要舉措。通過“互聯網+移動遠程醫療”的信息化手段，在實現急慢病分治的同時也持續提升基層醫療能力，將更多患者留在基層。

5 結語

“互聯網+移動遠程醫療”以新興信息技術為手段，以互聯網為載體，順應時代要求，在快速推進醫聯體建設的過程中結合策劃-實施-檢查-改進(Plan-Do-Check-Act，PDCA)管理措施有效解決醫聯體建設中部分困境，使得有限的專家資源得到更為合理的應用。在學術價值上，遠程會診能夠收集更多高質量、罕見病例。利用碎片化時間，節約時間和人力成本。推進醫聯體建設還需要持續改進、不斷創新和實踐，在國家大力支持的基礎上使遠程醫療得到可持續發展。提高醫療服務效率，降低醫療服務成本，從根本上解決看病難、看病貴等問題。