甲狀腺癌磁共振成像及發(fā)展?fàn)顩r

劉冰，范麗娟，凌堅(jiān)（通信作者），孫浩然

1 泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院放射科 （天津 300457）； 2 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科 （天津300052）

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤。多種影像學(xué)檢查方法被應(yīng)用于甲狀腺癌成像，包括超聲、核醫(yī)學(xué)顯像、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)在影像學(xué)表現(xiàn)上存在很多相似點(diǎn)，鑒別兩者存在一定困難。本研究先介紹了甲狀腺癌的分型，然后回顧了甲狀腺癌影像學(xué)檢查方法概況，并展望了MRI在術(shù)前鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的發(fā)展方向。

1 甲狀腺癌的流行病學(xué)

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的甲狀腺疾病。尸檢發(fā)現(xiàn)普通人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為50%[1]，5%～15%為惡性結(jié)節(jié)[2]。在過(guò)去的30年，甲狀腺癌的發(fā)病率增加了3倍，但病死率相對(duì)穩(wěn)定[3-6]。流行病學(xué)表明[3]，甲狀腺癌發(fā)病率的上升并不意味著疾病的發(fā)生呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，而是與甲狀腺癌診斷水平的提高相關(guān)。甲狀腺癌的高危因素包括年齡25～65歲之間、女性、亞洲人、甲狀腺疾病家族史、頸部放射線照射史。甲狀腺癌預(yù)后較好，五年生存率為97.9%[7]，而其中乳頭狀癌20年病死率僅為1%～2%[8]。但這并不代表甲狀腺癌不用隨訪和治療。

細(xì)針抽吸活檢（fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）被廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前的細(xì)胞學(xué)診斷，其評(píng)估甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性很高，但對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的診斷常常會(huì)出現(xiàn)假陰性[9]，并且在評(píng)估局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面也十分受限[10]。而甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性及其侵襲性直接決定臨床治療方案。有研究表明，低侵襲性甲狀腺乳頭狀癌患者可以優(yōu)先選擇密切隨訪觀察的方法而不需要手術(shù)治療[4]。因此鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，以及評(píng)價(jià)甲狀腺外周組織器官及淋巴結(jié)有無(wú)受侵十分重要。影像學(xué)檢查是臨床評(píng)價(jià)甲狀腺癌的重要手段，包括超聲、核醫(yī)學(xué)顯像、 CT和MRI。其中CT和MRI為斷層成像，能夠清晰顯示甲狀腺癌的大小、形態(tài)和位置，對(duì)于明確周圍組織器官和淋巴結(jié)是否受侵有不可替代的優(yōu)勢(shì)。而MRI相比CT而言，可以多層面、多方位成像，具有良好的軟組織對(duì)比度，對(duì)甲狀腺無(wú)輻射，不使用碘對(duì)比劑，不影響甲狀腺對(duì)碘的攝取[11]。因此，MRI是檢查甲狀腺癌十分有效的方法。

2 甲狀腺癌的分型

甲狀腺癌分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。其中乳頭狀癌和濾泡癌為分化型甲狀腺癌，惡性程度低，預(yù)后較好，占甲狀腺癌的大多數(shù)。乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的病理類型，在亞洲患者人群中占87.8%～92.8%，在美國(guó)患者人群中占65%～88%[12-13]。乳頭狀癌容易發(fā)生囊變，主要發(fā)生在年輕人，與頸部良性囊腫難以區(qū)分。因此，年輕人頸部的囊性腫塊有隱匿性甲狀腺乳頭狀癌的可能[14]。濾泡狀癌多見于女性，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括腫瘤包膜和周邊血管受侵以及大量的實(shí)驗(yàn)室檢查。濾泡狀甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移途徑主要為血行播散，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見部位有骨和肺。髓樣癌和未分化癌為低分化甲狀腺癌，侵襲性強(qiáng)，常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。

3 甲狀腺癌的分期

基于腫瘤原發(fā)灶（T）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）以及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移（M）的美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）對(duì)甲狀腺癌的分期是目前世界上應(yīng)用最廣泛的腫瘤分期系統(tǒng)，是評(píng)估甲狀腺癌預(yù)后分期的重要參考標(biāo)準(zhǔn)。2018年1月AJCC發(fā)行了最新版（第八版）甲狀腺癌TNM分期系統(tǒng)，見表1，表2，表3。

AJCC第八版甲狀腺癌TNM分期系統(tǒng)最主要的變更是將分化型甲狀腺癌分期所需的診斷年齡臨界值從45歲更改為55歲。Nixon等[15]對(duì)10個(gè)中心9 484例未分化甲狀腺癌患者的研究表明，診斷年齡臨界值提高到55歲，會(huì)有12%的患者分期下降，對(duì)甲狀腺癌的預(yù)后判斷會(huì)更加準(zhǔn)確。

表1 第八版AJCC甲狀腺癌TNM定義

續(xù)表

表2 第八版AJCC分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌）分期定義

表3 第八版AJCC未分化型甲狀腺癌（髓樣癌或未分化癌）分期定義

4 甲狀腺癌的影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是臨床評(píng)價(jià)甲狀腺癌的重要手段，包括超聲、核醫(yī)學(xué)顯像、CT和MRI。超聲常用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷[16]。甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化、無(wú)暈環(huán)征、內(nèi)部血流豐富而邊緣血流缺乏等表現(xiàn)提示惡性結(jié)節(jié)的可能性大。但是超聲檢查與操作者的手法密切相關(guān)，而且深部解剖結(jié)構(gòu)的聲影表現(xiàn)易受到骨質(zhì)和氣體的影響[17]，所以超聲檢查評(píng)價(jià)甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移受到一定限制。

在核醫(yī)學(xué)顯像中，131I用于放射性同位素切除甲狀腺以及全身顯像檢測(cè)轉(zhuǎn)移灶。對(duì)于131I掃描陰性的甲狀腺癌，氟化脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像/計(jì)算機(jī)斷層顯像（fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography，F(xiàn)DG-PET/CT）可以準(zhǔn)確地探測(cè)到局部復(fù)發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶。MRI和CT可以對(duì)FDG-PET/CT顯像的異常區(qū)域進(jìn)行解剖定位。

正常甲狀腺組織含碘量高，CT 平掃時(shí)密度高于周圍軟組織。另外甲狀腺血供豐富，增強(qiáng)檢查呈明顯強(qiáng)化，與周圍組織對(duì)比明顯[18]。若甲狀腺發(fā)生病變，貯碘細(xì)胞被破壞，甲狀腺組織中含碘量下降，在CT 圖像上表現(xiàn)為低密度，故CT是檢查甲狀腺病變的有效方法之一。

MRI檢查軟組織分辨率高。T1加權(quán)像上甲狀腺實(shí)質(zhì)呈與肌肉信號(hào)相近的均勻一致的等信號(hào)，易與腺體外周高信號(hào)的脂肪組織區(qū)分；T2加權(quán)像上甲狀腺信號(hào)高于低信號(hào)的肌肉組織。大多數(shù)甲狀腺癌的T1加權(quán)像與正常甲狀腺信號(hào)相等，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)[19]。然而，這種信號(hào)特點(diǎn)不存在特異性。甲狀腺腺瘤也表現(xiàn)為等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。因此常規(guī)T1、T2序列對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷意義不大。

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted magnetic resonance imaging，DW-MRI）是在活體上進(jìn)行組織水分子彌散運(yùn)動(dòng)測(cè)量與成像的一種無(wú)創(chuàng)檢查方法。在DW-MRI中，表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）是反映水分子彌散和毛細(xì)血管微循環(huán)的參數(shù)，是水分子移動(dòng)的自由度。惡性腫瘤細(xì)胞構(gòu)成致密、細(xì)胞核與細(xì)胞漿比例增高。這一病理特征導(dǎo)致細(xì)胞外間隙減小，組織內(nèi)水分子的彌散運(yùn)動(dòng)受到限制，進(jìn)而導(dǎo)致 ADC值降低。近10年來(lái)，對(duì)于甲狀腺癌DW-MRI的研究非常少。Wu等[20]，Dilli等[21]，Khizer等[22]和Ekinci等[23]分別將DW-MRI應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，初步研究顯示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)ADC值低于良性結(jié)節(jié)，DW-MRI具有鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的能力。Lu等[24]研究表明，伴與不伴周圍組織受侵的甲狀腺乳頭狀癌ADC值之間具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，伴有周圍組織受侵的甲狀腺乳頭狀癌ADC值較低。

磁共振波譜成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）是一項(xiàng)可以直接測(cè)定人體組織內(nèi)代謝物濃度、觀察細(xì)胞代謝變化的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)。但是MRS檢查過(guò)程復(fù)雜，技術(shù)上的很多因素會(huì)造成MRS圖像質(zhì)量不佳，從而導(dǎo)致對(duì)疾病的誤診。近十年來(lái)，MRS在甲狀腺結(jié)節(jié)方面的應(yīng)用報(bào)道極少。Gupta等[25]對(duì)26例孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行了MRS分析，結(jié)果表明膽堿峰的存在與結(jié)節(jié)中惡性病灶的存在十分相關(guān)，靈敏度為100%，特異度為88.88%。

綜上所述，甲狀腺癌是頭頸部唯一內(nèi)分泌惡性腫瘤，與多數(shù)鱗癌在生物學(xué)上不同，組織學(xué)類型和年齡與預(yù)后密切相關(guān)。甲狀腺外周組織器官及淋巴結(jié)受侵對(duì)于甲狀腺癌的分期非常重要。MRI具有很好的軟組織對(duì)比度并且能夠很好地評(píng)估頸部深組織和上縱隔情況，在這一方面超聲檢查受限。MRI優(yōu)于CT的是釓對(duì)比劑不會(huì)影響甲狀腺碘代謝，可以用于碘掃描顯像前。并且DW-MRI功能成像在鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)方面具有一定的發(fā)展前景。認(rèn)識(shí)甲狀腺癌MRI的表現(xiàn)，能夠提高甲狀腺癌的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，可以幫助臨床進(jìn)行準(zhǔn)確分期，從而為臨床確定治療方案提供重要的參考。