術前血漿磷脂轉運蛋白水平與冠狀動脈旁路移植術后新發心房顫動的相關性

李新亞，劉曉程，褚亮，何國偉,5,6

近年來，盡管心臟外科技術與圍手術期管理日趨成熟，冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)后新發房顫(post-operative atrial fibrillation,POAF)的發生率仍逐年升高。即使采用包括抗心律失常藥物和加強心肌保護等手段在內的治療措施，POAF的發生率仍然高達25%～40%[1-2]。POAF的發生與術后ICU時間和住院時間延長，再入院率升高有關[3-4]。

POAF是一種多因素相關的疾病，已有研究發現諸多因素如年齡[5]，合并其他慢性疾病[6]，術前心肌結構重構，體外循環[7]，圍手術期輸血量[8]等均與POAF的發生有關。但其確切機制尚未明了。磷脂轉運蛋白(phospholipid transfer protein，PLTP)是一種和脂質代謝有關的蛋白，它能協助不同脂質分子的轉運，包括三酰甘油，磷脂酸，鞘磷脂，磷脂酰膽堿，磷脂酰甘油等。它還能協助低密度脂蛋白(LDL)的形成并有助于高密度脂蛋白(HDL)的成熟。PLTP在從外周細胞攝取膽固醇轉運至肝臟降解的過程中也起重要作用[9]。目前關于PLTP的研究主要集中在它在冠心病發病機制中的作用[10]。POAF的發生與代謝重構有關，PLTP是否參與至POAF發生機制中尚無相關研究。基于發生POAF的病人術前血漿中PLTP水平可能發生改變的假設，本病例對照研究評價了術前血漿PLTP水平與POAF的相關性。

1 資料與方法

1.1實驗設計本研究為病例對照研究，符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2一般資料自2015年1月至2016年6月，在中國醫學科學院北京協和醫學院泰達國際心血管病醫院就診并接受單獨CABG的所有病人中，選取40例POAF的病人為AF組。POAF定義為：CABG術后即刻至出院期間，通過連續心電監護或無線心電遙測檢測到的持續時間>30 s的POAF。所有的心電資料均保存便于出院后的查看分析。再選取40例接受單獨CABG術且術后維持竇性心律的病人為SR組。該兩組病人的性別與種族均相匹配。人口學資料與臨床相關數據均從病例系統中獲取。所有病人均通過問診與12導聯心電圖確認其術前均無房顫病史。排除標準為：(1)神經系統疾病；(2)嚴重的呼吸系統疾病如慢性阻塞性肺疾病，肺大皰等；(3)肝腎功能不全(谷丙轉氨酶>40 U/L，血肌酐>110 μmol/L)；(4)凝血障礙；(5)甲狀腺功能異常；(6)除β-受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物應用；(7)病人年齡>80歲或<30歲；(8)左心室射血分數<35%；(9)急診CABG。

1.3樣本采集所有病人均在術前一日晨禁食超過8 h狀態下經周圍靜脈采集靜脈血2 mL，立即于2 500 r/min離心10 min，分離上層血漿，置于2.5 mL細胞保存管中，置于-80 ℃凍存待檢。

1.4血漿PLTP測定我們采用酶聯免疫吸附法(ELISA法)對各血漿樣本中的PLTP進行測定，ELISA試劑盒購自中國武漢華美生物公司(CUSABIO BIOTECH,Life Sciences Advanced Technologies Inc,USA)。實驗操作流程按照試劑盒說明書進行，具體步驟如前所述[11]。

2 結果

2.1臨床基線資料各組病人臨床資料來自病例數據庫系統，AF組與SR組基線資料比較見表1。

2.2血漿PLTP水平組間比較AF組病人術前血漿中PLTP水平(1.5±1.5) mg/mL低于SR組病人術前血漿中PLTP水平(2.6±1.6) mg/mL，差異有統計學意義(t=2.964,P=0.004)。

2.3術前血漿PLTP水平與POAF的相關性為了進一步探討術前血漿PLTP水平與POAF的相關性，采用多因素logistic回歸分析進行統計，在矯正與POAF相關的變量(年齡，體外循環手術，術前血漿總膽固醇，左心室舒張末期內徑，心梗病史)后，術前血漿PLTP水平仍然與POAF的發生獨立相關。見表2。

2.4ROC分析為了評價術前血漿PLTP水平對POAF的診斷價值，對其采用ROC分析。ROC分析顯示其曲線下面積(AUC)為0.74(P<0.001)。該ROC曲線最佳臨界值為0.43 mg/mL，該臨界值有較高的敏感性0.80與特異性0.62。見圖1。

表1 冠狀動脈旁路移植術后新發房顫組(AF)與冠狀動脈旁路移植術后維持竇性心律組(SR)基線資料比較

注：BMI為體質量指數，PCI為經皮冠狀動脈介入治療，LVEF為左心室射血分數，LVDd為左心室舒張末期內徑，LADs為左心房收縮末期內徑

注：AUC為曲線下面積圖1 血漿磷脂轉運蛋白(PLTP)水平對冠狀動脈旁路移植術后新發房顫的診斷價值 (ROC分析)

3 討論

POAF是CABG手術的常見并發癥之一。臨床上雖采用多種預防措施，但其發生率逐年上升[12]。目前尚無有效的CABG術后POAF發生的預測指標。本研究結果發現，發生POAF的接受CABG的病人術前血漿中PLTP水平顯著低于未發生POAF的病人；進一步矯正相關變量后，我們發現術前血漿PLTP水平與POAF的發生仍獨立相關；且術前血漿PLTP水平對POAF的發生有良好的診斷價值。

PLTP參與人體脂質代謝并參與至過氧化物酶體增殖物激活受體通路(PPAR pathway)中，它是該通路的終產物之一[13]。本研究結果發現發生POAF的病人血漿中PLTP的水平較未發生POAF的病人為低(P=0.004)，血漿PLTP水平的降低可能與PPAR-α通路的下調有關。PPARs是一種核激素受體，PPAR-α在具有豐富的線粒體脂肪酸β氧化功能的組織比如肝臟與心肌組織高表達[14]，它們主要調節葡萄糖與脂質的代謝平衡[15]。很多研究表明PPAR通路參與至心血管疾病中[16]。而PPAR-α的下調可能參與至POAF的發生中。脂肪酸和葡萄糖是心肌能量代謝的主要來源。生理狀態下，心肌以脂肪酸β氧化途徑作為主要的能量來源，而當脂肪酸氧化途徑受到抑制時，葡萄糖代謝成為心肌的主要能量來源[17]。PPAR-α通路可以通過調節脂肪酸攝取的酶類與β氧化等途徑調節脂質代謝[18-20]，當其在心肌中發生下調時，其可能通過減少脂肪酸代謝與攝取，增加糖代謝及攝取導致心肌代謝重構，繼而引發能量失衡，使心臟發生POAF的易感性增加。它的下調可能使心肌組織內氧化應激張力增高，進一步損害能量代謝，增加的活性氧還能使心肌細胞表面離子通道受損，有研究發現PPAR-α通路的改變能夠影響鼠心肌細胞電壓依賴性鉀離子通道的功能[21]。另外，作為脂質轉運蛋白，PLTP本身的下調也能導致外周器官脂代謝的改變。這些都可能增加CABG術后POAF的易感性。

臨床上，POAF的發生是一個多因素共同作用的結果[22]。為了進一步探討血漿PLTP與POAF之間的關系，我們采用了多因素logistic回歸，在矯正了基線資料中相關變量的影響后，術前血漿中PLTP與POAF的發生仍然獨立相關。我們也對術前血漿PLTP水平對POAF的診斷價值進行了評價，ROC曲線下面積為0.74，其臨界值0.43 mg/mL有良好的特異性與敏感性，這可能為臨床提供了一個新的預測指標。

表2 各自變量與冠狀動脈旁路移植術后新發房顫相關性的多因素logistic回歸a

注：a該方程中的變量由基線資料中的變量經逐步法篩選；LVDd為左心室舒張末期內徑，PLTP為磷脂轉運蛋白

本研究發現了術前血漿中PLTP的水平在發生POAF與未發生POAF的病人中存在差異，并進一步評價了他們之間的相關性。但仍然存在一些局限：(1)血漿樣本的組織特異性較差，盡管在納入病人時采用了嚴格的排除標準，但仍然存在一些無法排除的混雜因素，尚需采用心肌組織樣本進行本研究結果的驗證；(2)本研究的樣本量較小，而POAF又是一個多因素相關的疾病，結果可能存在偏倚。盡管如此，我們仍然為探究POAF的發生機制提供了一些線索，并為臨床提供了一個可能的診斷指標。

綜上所述，接受單獨CABG手術且術后并發POAF的病人血漿中PLTP水平較未發生POAF病人為低；術前血漿中PLTP水平與CABG術后POAF的發生獨立相關，且可能成為POAF發生的可靠預測指標。