碎裂QRS波與急性ST段抬高心肌梗死冠脈血流恢復之間的聯系

朱紅軍，丁曉梅，余華，張杰，張燦

近年來冠心病的治療得到很大的進步，但仍然沒有改變冠狀動脈疾病是全世界病死率最高的疾病這一現實。急性心肌梗死的典型病理生理改變是在粥樣斑塊的裂縫或破裂處形成血栓造成冠脈堵塞。對于急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)，及時開通堵塞的血管，對改善病人的預后有著重要的作用，為了使病人得到最佳的治療，需要通過無創的方法對經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后心肌損傷的狀況進行評估。心電圖作為一種簡單易得并且便宜的診斷急性心肌梗死的首要方法也可以被用作反映心肌再灌注狀態。除了常用的病理性Q波和ST段回落等指標外，目前的觀點認為心電圖碎裂QRS波(fQRS)的出現反映了心肌瘢痕和壞死的存在，一些研究表明存在fQRS的病人心血管死亡和心血管事件增多，而且fQRS是獨立的敏感的死亡預測因子[1-2]。本研究擬通過12導聯心電圖評估在首次發作的STEMI經過PCI治療后fQRS和TIMI評分的相關性，進而明確fQRS是否可以用作評價心肌再灌注的新指標。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2016年4月在安徽省立醫院就診的523例擬診為急性冠脈綜合征的病人中篩選出符合首次發作的急性ST段抬高心肌梗死128例，并且在24 h內行PCI術開通阻塞血管。依據ACC/AHA/ESC 2007標準診斷為急性STEMI的病人(缺血性胸痛伴有連續兩個導聯以上的胸前導聯ST段抬高>2 mm或肢體導聯ST抬高>1 mm)。入選標準是首次出現急性心肌梗死。對于原有QRS增寬、完全性左束支阻滯、不完全右束支阻滯、起搏器植入術后、右室肥大、使用地高辛、有電解質紊亂或肥厚(擴張)型心肌病的病人不納入本研究。病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書，本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2心電圖檢查所有STEMI病人術后連續記錄4 d心電圖，取PCI術后48 h的心電圖分析fQRS，fQRS定義為同一冠脈供血區內有兩個以上相鄰導聯出現RSR’波形。胸前導聯(V1～V5)出現連續兩個導聯的fQRS標志著左前降支供血區域的瘢痕和壞死。而側面導聯(I、aVL和V6)出現兩個導聯的fQRS標志著回旋支供血區的瘢痕和壞死，同樣下壁導聯的兩個導聯出現fQRS提示右冠供血區的病變。一些變異的形態包括出現異常的R波或S波最低點的切跡或出現一個以上的R’波(碎裂)都作為fQRS。不論是否存在Q波，僅分析病人的心電圖中fQRS。同時也根據病理性Q波的出現對心肌損傷進行定位。PCI術后90 min ST段回落70%以上定義為血流完全恢復。

1.3冠狀動脈造影與血流恢復情況評價冠脈造影及支架植入均由安徽省立醫院胸痛中心資深介入醫師完成。梗死相關動脈通過Judkin’s方法穿刺橈動脈造影，保留造影圖像進行TIMI血流評分。TIMI血流分級：根據冠狀動脈造影中梗死相關血管的血流情況，將其分為4級：TIMI 0級：無灌流，即在閉塞部位及遠端無前向血流(造影劑)充盈。TIMI 1級：微灌流，即造影劑通過閉塞部位，但在任一時刻都無通過閉塞段遠端血管的前向血流。TIMI 2級：部分灌流，造影劑通過閉塞段并到達遠端血管，但其充盈速度與正常血管相比明顯減慢。TIMI 3級：完全灌流，前向血流充盈遠端血管快速而完全。

2 結果

2.1病人的一般情況比較病人的基本材料(見表1):總共128名診斷為初發急性心肌梗死的病人納入本研究，一般臨床資料和實驗室檢查結果見表1。其中符合前壁心肌梗死的占56.3%而下壁心肌梗死占44.7%，所有病人均完成冠脈造影和支架植入術。冠脈造影檢查梗死血管為左前降支的有70人，右冠梗死52人，回旋支病變6人，所有病人術后均實現血管再通(達到100%)，發病到血管再通的時間為(6.7±1.4)h。其中60.2%病人存在病理性Q波。

表1 初發急性心肌梗死128例臨床資料與檢驗結果

注：EF為射血分數，BUN為血尿素氮，CK為肌酸激酶，CK-MB為肌酸激酶同功酶

2.2fQRS與無fQRS病人的比較所有病人中有53例出現fQRS波，75例無fQRS波，根據fQRS波的有無將病人分為兩組。在檢測到fQRS的病人，左室射血分數(EF)值相對較低(48.3±8.5)%比(54.4±8.4)%，兩組相比差異有統計學意義(P<0.05)。兩組之間的臨床資料和實驗室檢查結果則差異無統計學意義(P>0.05)。60.4%有fQRS的病人心電圖出現病理性Q波，而60.0%無fQRS的病人出現病理性Q波(P>0.05)。fQRS組病人PCI術后TIMI 3級者占60.4%，無fQRS組PCI術后TIMI 3級者占77.3%，兩組之間構成比差異有統計學意義(P<0.05)。兩組之間心電圖ST段完全回落或其他參數之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3fQRS與急性心肌梗死病人PCI術后血流恢復和左室EF值的相關性以fQRS出現的導聯數作為因變量，與左室EF、ST的回落、TIMI血流分級等自變量進行相關性分析。結果顯示：fQRS和左室EF表現出輕度的負相關(r=-0.532，P=0.012)，fQRS與ST的回落無明顯相關。TIMI血流分級與fQRS的出現呈負相關(r=-0.324，P=0.001)。

表2 初發急性心肌梗死128例fQRS波與無fQRS波兩組的比較

注：EF為射血分數，CK-MB為肌酸激酶同功酶

3 討論

PCI治療是急性冠脈綜合征的首選治療方法之一。為了能夠準確判斷PCI術后罪犯血管供血的心肌灌注恢復情況，需要有一種快速、準確的無創檢測方法來評估。胸痛的緩解，抬高的ST段回落50%以上、心肌酶學指標峰值提前出現和再灌注心律失常都提示受損心肌供血恢復。但是這些指標的特異性和敏感性都很有限。因此，有些學者提出新的心肌再灌注指標如血清尿酸升高和紅細胞分布寬度增加等[3-4]。我們在本研究中發現fQRS波對于心肌再灌注的評價作用優于病理性Q波，本研究結果表明fQRS可作為一種急性心肌梗死PCI術后評價心肌再灌注的新指標。

心肌梗死后心肌的缺血損傷及修復為心律失常提供了基礎。無論是急性心肌梗死早期梗死區域心肌中殘存有島狀心肌，或是后期纖維瘢痕形成，以及慢性缺血使心肌發生纖維化，均導致心肌去極化不均一性增加，心電圖上可表現為fQRS波[5-6]。冠狀動脈造影檢查證實，在非ST段抬高型心肌梗死病人中有60.1%可出現fQRS波，并且在伴有糖尿病史的老年(≥65歲)NSTEMI病人中，出現fQRS波的頻率較高[7]。在ST段抬高型心肌梗死，且接受溶栓治療的病人，經冠脈造影證實心肌灌注不充分組較充分組fQRS波的出現率高(56.9%比23.5%)，而fQRS的出現多伴隨較差的左室EF[8]。

在冠心病病人中，fQRS往往提示心肌瘢痕和壞死的形成。Das等[9-10]早先報道的479例曾患心肌梗死病人，心電圖fQRS與病理性Q波相比，在評價心肌瘢痕方面具有更高的特異性和敏感性。fQRS在冠心病的診斷和預后判斷中也有著重要的作用。如Eyuboglu M等[11]研究結果提示fQRS可能是早期心肌損害的標志，可以在心肌纖維化和瘢痕之前出現，可以作為首次冠脈造影病人的危險分層。近年來Gong B和Li Z[12]的研究表明fQRS對所有冠心病病人的心血管事件有預測價值。Torigoe等[13]的研究還發現fQRS出現的導聯數量增多(≥3個導聯)是心肌梗死后病人發生死亡、或因心衰住院的獨立危險因素。我們在研究急性心肌梗死時也發現，如果恢復再灌注后的心肌所對應的導聯出現fQRS，往往提示該處心肌已經發生缺血壞死，與造影結果相比，出現fQRS比出現病理性Q波判斷心肌梗死相關發生的區域更準確。

TIMI評分能夠用于描述PCI治療前后冠狀動脈血流恢復的程度，可作為心肌梗死的范圍和病人預后的評價指標[14-15]。在本研究中我們評估了TIMI評分和fQRS的關系，在我們觀察的病例中有84例術后獲得了充分的心肌灌注，38例心肌灌注不夠充分。冠狀動脈血流恢復充分的病人fQRS的發生率顯著低于血流恢復不佳的病人。相關分析表明fQRS和TIMI評分呈負相關，說明fQRS的出現與急性心肌梗死導致的心肌缺血壞死和瘢痕形成有關。

fQRS組的病人左室EF比無fQRS的病人顯著降低，可能也和心肌缺血后瘢痕形成有關，我們的研究結果表明fQRS組病人的EF值降低。并且fQRS和左室EF表現出負相關。同時我們還發現fQRS的出現和ST段的回落沒有明顯的相關性，這個結果與我們開始研究時的設想不同，可能與我們研究的病例數不夠多，以及我們采用ST段回落≥70%作為參考標準有關。

總之，我們的研究結果表明，12導聯心電圖中的fQRS波可以作為一個新的評估PCI術后心肌灌注恢復情況的指標。盡管本研究還存在觀察例數不夠多、由于條件限制沒有能夠采用MRI或超聲對比顯像等更好的方法來評價心肌灌注等不足，本研究的結果為心電圖評估PCI術后病人心肌灌注情況提供了一個有效的手段，為PCI術后治療策略的修改提供重要參考。