慢性心力衰竭心臟再同步化治療22例臨床療效分析

余世成，馮俊，孫召金，黃海濤

慢性心力衰竭(CHF)是各種心臟病病程的終末階段。雖然新型治療心力衰竭的藥物不斷研發[包括新近出現的LCZ696，血管緊張素Ⅱ受體和腦啡肽酶(neprilysin)的雙重抑制劑]，可以部分緩解心衰癥狀及改善預后，提高生存率，但CHF的病死率仍然很高[1]。心臟再同步化治療(CRT)作為CHF器械治療的方法之一，運用于臨床已數十年，多項大規模隨機對照試驗已證實其療效和安全性[2-4]，目前已成為CHF非藥物治療方法的基石[5]。筆者試就六安市人民醫院CRT治療的小樣本結果進行臨床療效分析。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年6月至2017年7月入住六安市人民醫院的慢性心力衰竭病人22 例，其中男 16例，女 6 例。年齡范圍為46～74 歲，年齡 (63.13±8.68)歲。病程范圍為 6～96個月，病程27(12，75)個月。擴張型心肌病伴完全性左束支傳導阻滯20例，冠心病伴完全性房室傳導阻滯行雙腔起搏器植入術后升級2例，均符合CRT手術指征(表1)。

1.2方法22 例慢性心力衰竭病人入院后 ①術前優化心衰藥物治療，完善術前檢查，包括心電圖(HR，QRS波寬度)、心臟超聲[左室舒張末內徑(LVEDD)、左室收縮末內徑(LVESD)、左心房內徑(LA)、二尖瓣返流(MR)、肺動脈收縮壓(PASP)、左室射血分數(LVEF)]、生化常規化驗及BNP(腦鈉肽)測定(Cr，K+，Na+，BNP)。②調整心功能穩定及身體狀態較佳時期進行手術。常規選擇左鎖骨下徑路，常規進行冠狀靜脈造影，根據冠狀靜脈分布狀況，盡可能選擇左室側后靜脈為靶靜脈。③經起搏器優化程控后測量術后QRS波寬度。④術前評估NYHA心功能分級，測定6 min步行距離。⑤術后3個月隨訪時復查以上心功能、心電圖、心臟超聲及血檢驗指標。本研究獲六安市人民醫院倫理委員會批準[院字〔2013〕10號]，病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.3評估指標

表1 慢性心力衰竭22例基本臨床特征

注：BNP為腦鈉肽；LVEDD為左室舒張末期內徑；LVEF為左室射血分數； MR為二尖瓣返流；LA為左房內徑；PASP為肺動脈收縮壓；ACEI/ARBs為血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

1.3.1心功能指標 由于大部分病人入院時存在較重心功能不全癥狀，在入院初期即行6 min步行試驗有發生心血管意外的潛在風險，且違反醫學倫理。筆者均在病人優化心衰藥物治療后身體狀態好轉時、擬行CRT術前檢測6 min步行距離[6]：病人充分休息及調整好身體狀態后，囑其在長30 m、平而直的走廊上盡可能快地來回行走，記錄其6 min內行走的距離。同樣，NYHA心功能分級數據的采集也選擇在優化心衰藥物治療后、CRT術前，這樣至少可以部分去除藥物治療混雜因素的影響，更準確客觀的反應CRT的臨床效果。

表2 慢性心力衰竭22例心功能、心臟超聲和血檢驗指標的配對t檢驗

注：BNP為腦鈉肽；LVEDD為左室舒張末期內徑；LVESD為左室收縮末期內徑；LA為左房內徑； MR為二尖瓣返流；LVEF為左室射血分數

1.3.2心臟超聲心動圖指標 CRT術前及術后3個月采用多普勒超聲測量LVEDD，LVESD，LA，MR，PASP，LVEF。分別由兩位高年資超聲診斷醫師單獨完成，有分歧的地方采用平均值。由于本院心臟超聲檢查無量化指標，只有輕、中、重度、極重度返流的主觀判斷，筆者相應地予以賦值1、2、3、4，另外無返流=0，輕中度(介于輕度和中度之間的返流)=1.5，中重度(介于中度和重度之間的返流)=2.5。NYHA心功能分級采取類似方法賦值(Ⅰ級=1； Ⅱ級=2；Ⅲ級=3；Ⅳ級=4)。

1.3.3血檢驗指標 分別于CRT術前及術后3個月隨訪時化驗生化常規及測定BNP水平[7]：清晨空腹抽肘靜脈血，加EDTA (乙二胺四乙酸)115 mg/mL，4 ℃、2 000 r/min離心15 min，取血漿檢測。檢測試劑BNP 232，檢測方法為酶聯免疫吸附法(ELISA)。

1.3.4CRT“有反應”和“超反應”的定義 根據相關文獻[8-10]，本文CRT“有反應”定義：NYHA心功能分級改善1級以上，LVEF提高>5%，LVEDD縮小≥15%，否則為“無反應”。CRT“超反應”的定義：(1)NYHA心功能分級達到Ⅰ或Ⅱ級；(2)LVEF提高≥15%或者LVEF≥45%或者LVEF達到術前基線值2倍。

2 結果

2.1評估指標的配對t檢驗術前基線值及術后3個月隨訪值配對t檢驗結果：兩組心功能指標之間差異有統計學意義(P<0.05)；兩組QRS波寬度之間差異有統計學意義(P<0.05)；兩組大部分心臟超聲指標之間差異有統計學意義(LVEDD，LVESD，LA，MR，LVEF)(P<0.05)；兩組HR、PASP、Cr、K+、Na+之間差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

2.2MR相關指標分析經Pearson相關性分析發現，CRT術后MR評分的改善與LVEDD的減小(r=0.496，P=0.019)和LVEF的增加(r=-0.486，P=0.022)呈中等程度相關，與QRS波寬度縮短之間無相關性(r=-0.021，P=0.927)(表3)。

表3 慢性心力衰竭22例MR評分的Pearson相關性分析

注：MR為二尖瓣返流；LVEDD為左室舒張末期內徑；LVEF為左室射血分數;PASP為肺動脈收縮壓；LA為左房內徑

2.3隨訪及住院資料所有病人CRT反應率達81.81%(18/22)，超反應率達36.36%(8/22)，左室起搏比例0.96±0.02(0.90～1.00)。1例病人術中發生冠狀竇夾層，無心包填塞，繼續完成手術；1例病人術后13個月家中猝死，原因考慮泵衰竭，推測與CRT干預太遲有關；1例病人術后22個月發生起搏器囊袋破潰感染，在南京鼓樓醫院行拔除術；另1例術后34個月出現左室間斷起搏直至不起搏，考慮左室電極斷裂，予再次植入1根左室電極。

22例病人平均住院費用達123 709.57元，其中一次性手術材料費用107 913.97元，占87.23%。在接受CRT治療病人的醫保類型中，城鄉居民占54.55%(12/22)，職工醫保占31.82%(7/22)，貧困人口占13.63%(3/22)。

3 討論

CRT植入器械和技術盡管經過將近20年的發展，但其無反應率一直維持在30%左右，成為困擾臨床的難題[11]。此小樣本回顧性研究在CRT有效反應和超反應方面的數據顯然超過相關的大規模臨床試驗結果，分析與筆者對適應證的把握有關。《2016年ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南》與《2012 年指南》 相比，對CRT適應證的建議有較大變化。《2012 年指南》對于竇性心律，QRS 波呈LBBB(左束支傳導阻滯)形態、間期≥120 ms，LVEF≤ 35%，NYHA 分級Ⅱ ～ Ⅳ級的病人建議植入 CRT(Ⅰ,A)，而《2016 年指南》則要求 QRS 間期≥150 ms，才能獲得同等級別的推薦和證據水平。《2016 年指南》對于竇性心律，QRS 波呈非LBBB形態、 間期≥150 ms，LVEF≤ 35% 的癥狀性心力衰竭病人，應該考慮植入 CRT (Ⅱa,B)。 而在《2012 年指南》中只要求QRS 間期≥150 ms(Ⅱa,A)，可見對于QRS 波呈非LBBB形態病人的手術指征把握更趨于嚴格[12]。通過兩版指南的變化[13]，可以看出QRS波的寬度越寬，CRT反應性越好[14]，且左束支阻滯形態比非左束支阻滯形態效果要好[15]。我院由于初期開展CRT植入技術，對于適應證把握較嚴格，分析可見，在22例病人中，100%為完全性左束支阻滯形態(其中2例為右心室起搏升級為CRT)且QRS波寬度(167.41±17.26)ms(其中1例134 ms，1例145 ms，其余均≥150 ms)；且擴張型心肌病占90.90%(20/22)，合并糖尿病1例，合并心房纖顫0例，術后左室起搏比例0.96±0.02(0.9～1.0)。這可以解釋為什么在本研究中，CRT反應率較相關臨床研究的結果更好[16]，達81.81%(18/22)，超反應率達36.36%(8/22)。實踐經驗的數據與指南精神完全符合。

由于 MR減少、QRS波寬度縮短、左室舒張末期內徑減小等幾個指標之間的因果關系不明[17]，筆者僅僅對與 MR減少相關的幾個因素兩兩進行Pearson相關性分析，結果發現經CRT治療后，與 MR減少最顯著相關的兩個指標是LVEDD的減小(r=0.496，P=0.019)和LVEF的增加(r=-0.486，P=0.022)。Mihos CG等[18]特意評估了229例CRT病人的 MR情況與其他心臟超聲指標的關系，得出的結論與此類似。

出乎筆者意料之外的是，經CRT治療后 MR的改善與QRS波寬度縮短之間無相關性(r=-0.021，P=0.927；在配對t檢驗時， MR評分和QRS波寬度在CRT治療前后之間差異有統計學意義)。這與Karaca O等[19]在分析了110例CRT病例后，得出QRS波縮短與 MR量減少之間存在線性關系(r=0.49，P<0.001)的結論不一致。筆者進一步單獨分析CRT術前 MR評分與QRS波寬度基線值之間的關系，發現兩者之間也無相關性(r=-0.054，P=0.812)。這說明QRS波寬度的縮短程度可能僅僅只表示了心肌除極-復極時間的縮短，卻并不能根據其縮短程度來預測 MR的減少程度、左室內徑縮小及射血分數增加的程度、繼而心功能改善的程度。這也間接證明CRT起效的根本機制在于改善左室收縮的同步性[18,20]； MR可能是最直接反應左室收縮同步性的指標之一[21]；QRS波寬度雖然部分反應了左室收縮的不同步性，可以作為CRT適應證的指標之一[22-23]，但QRS波寬度的縮短只是心肌細胞電學過程的縮短，與呈球形的左室腔機械收縮的同步性改善無明確關系[24-25]。

換言之，如果一個QRS波寬度很寬的病人經相關檢查未發現顯著的左室收縮不同步，這個病人經CRT治療后即使QRS波寬度縮短很多，其心功能改善程度也不能據此可以預測就一定會改善很多[26]。相反，如果一個QRS波不寬的病人經相關檢查證實左室收縮顯著不同步，這個病人經CRT治療后即使QRS波寬度無明顯縮短，其心功能改善的可能性仍然較大。機械收縮不同步和電傳導延遲之間不是絕對的對應關系[27]，這或許可以部分解釋為什么在當前CRT指南指導下，CRT治療仍存在相當比例的“無反應”狀況[8,11]。

另外，通過住院費用分析可見，22例病人平均住院費用達123 709.57元，其醫保類型中，城鄉居民占54.55%(12/22)，職工醫保占31.82%(7/22)，貧困人口占13.63%(3/22)，之所以城鄉居民醫保類型占比較高，與安徽省實行單病種醫保政策后該類病人自付費用較低，因而更容易接受手術有關。雖然CRT的療效毋庸置疑，但對于人均收入偏低的六安地區來說，費用仍然是醫患雙方在臨床決策時不得不考慮的問題之一。筆者的經驗是通過更為嚴格的適應證把握，提高臨床反應率，從而間接獲得較高的臨床效益[28]。

本文屬于回顧性分析，病例數有限，隨訪時間偏短，且限于地市級醫院水平，初期開展CRT技術，術者技術水平及熟練程度存在差異，結論的說服力受到限制。希望隨著我院CRT例數的增多，條件具備時可以設計前瞻性的隨機對照試驗進一步驗證有關結論。