單側與雙側順行性腦灌注在主動脈停循環手術中腦保護效果比較的Meta分析

汪源，周曼玲，黃飛，鄒艷，周穎，石平

在涉及主動脈弓的手術中，需停循環以保證無血及無阻礙的手術視野，而停循環對神經系統的損害是巨大的。此類手術階段的腦保護對于病人預后至關重要。近年的研究與臨床實踐對于停循環階段腦保護策略逐漸形成共識，選擇性腦灌注聯合低溫被認為是最佳手段[1]。腦灌注分為順行性與逆行性，因為逆行性的局限性，目前順行性腦灌注是主流的灌注方式。選擇性順行性腦灌注也分為單側和雙側腦灌注。對于單側還是雙側腦灌注腦保護效果更佳，一直至今都存爭議[2]。為了探討最佳的腦灌注方式，本文對近年國內外的相關研究進行薈萃分析。

1 資料與方法

1.1文獻檢索檢索數據庫The Cochrane Library、Pubmed、EMbase、CNKI和WanFang Data中2005年1月至2016年12月的文獻。中文關鍵詞：單側順行性腦灌注、雙側順行性腦灌注、順行性腦灌注；英文關鍵詞：Unilateral Antegrade Cerebral Perfusion(UACP/UCP)、Bilateral Antegrade Cerebral Perfusion(BACP/BCP)、Antegrade Cerebral Perfusion(ACP)。

1.2文獻納入及資料提取三位研究者通過閱讀文獻題錄及摘要，對照納入標準進行篩查。納入標準包括：(1)臨床對照試驗；(2)研究對象：停循環主動脈弓部手術病人；(3)單側腦灌注/雙側腦灌注分組；(4)觀察指標：暫時性神經系統障礙(temporary neurologic dysfunction，TND)、永久性神經系統障礙(permanent neurologic dysfunction， PND) 、30 d病死率。并排查研究設計缺陷、數據不完整、計量單位無法統一、統計方法錯誤的文獻。

2位研究者各自從文獻中獨立采集數據，雙方意見無法統一時，由第三位研究者最終決定。除結局指標外提取內容還包括：作者、發表時間、病例數、年齡、體外循環時間、腦灌注時間。

納入研究的偏倚風險采用文獻質量評價量表(NOS量表)進行質量評價。

1.3Meta分析方法以Cochrane 系統評價員手冊為依據進行分析：對連續性的結局指標，應用標準化的均數差(MD)及其95%置信區間(95%CI)；對分類性的結局指標，應用比值比(OR)及其95%置信區間。合并效應量的統計推斷選用Z檢驗，如P<0.05表明其差異有統計學意義。納入的研究結果間異質性統計推斷選用Q檢驗和I2，如I2<50%，并且P>0.1，則提示合并不存在異質性，應用固定效應模型進行合并，反之則用隨機效應模型進行合并。漏斗圖檢測其發表偏倚，并行Begg檢驗。Meta分析的檢驗水準定為α=0.05。

2 結果

2.1文獻檢索及納入結果初步檢出相關文獻21篇。按納入和排除標準進行進一步篩選，最終共納入文獻7篇。共涉及病例827例，其中UACP組404例，BACP組423例[2-8]。納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚風險評價結果見表2。

表2 文獻質量評價量表對順行性腦灌注文獻質量評價/分

2.2Meta結果7項研究比較了兩組30 d病死率情況。一共涉及827例病人，其中，UACP組404例，BACP組423例。漏斗圖檢測及Begg檢驗，發現無發表偏倚，見圖1。I2=0%，提示無異質性，以固定效應模型進行合并，提示兩組的30 d病死率差異無統計學意義(OR=1.01,95%CI：0.64～1.61，P=0.95)，見圖2； 6項研究比較了兩組TND情況。一共涉及760例病人，其中，UACP組384例，BACP組374例。見圖3。I2=0%，提示無異質性，固定效應模型進行合并，兩組的TND差異有統計學意義(OR=1.65,95%CI：1.11～6.28，P=0.049 99)，見圖4；5項研究比較了兩組PND，共涉及644例病人，其中UACP組337例，BACP組307例。納入研究無發表偏倚，見圖5。I2=0%，提示不存在異質性，以固定效應模型進行合并，結果顯示兩組的PND差異無統計學意義(OR=0.83,95%CI：0.49～1.42，P=0.50)，見圖6。

表1 順行性腦灌注文獻納入研究基本情況表

圖1 兩組順行性腦灌注827例30 d病死率的漏斗圖

圖3 兩組順行性腦灌注760例TND的漏斗圖

圖5 兩組順行性腦灌注644例PND的漏斗圖

圖2 兩組順行性腦灌注827例30 d病死率的森林圖

圖4 兩組順行性腦灌注760例TND的森林圖

圖6 兩組順行性腦灌注644例PND的森林圖

3 討論

近年來，隨著診斷技術(包括CT與B超等)水平的進步與普及，以及基層醫生對這一疾病的認識提高，更多的主動脈夾層病人得到了手術。外科技術日漸成熟，主動脈弓部手術的停循環時間普遍縮短，但這一嚴重威脅神經系統的過程仍無可回避[9]。中度低溫結合選擇性腦灌注作為停循環階段腦保護策略的標準選擇已成為共識[10]。逆行腦灌注被證實更多的腦部并發癥發生率，且有研究指出逆行性腦灌注可能無法供應腦部足夠的營養物質；故而目前臨床已少有選用。對于腦灌注方法的爭論上更多的停留在單側順行灌注和雙側順行性灌注的優劣選擇上[9,11]。

本研究分析的結局指標中，TND提示雙側優于單側；而30 d病死率及PND兩種方式均無差異。PND被定義為一個術后新發生的永久性神經功能缺損，伴有或無CT及MR檢查的腦梗塞或腦出血證據，包括突發事件(卒中)或功能缺失(如帕金森病、昏迷、步態障礙)；并持續至出院。TND被定義為術后意識模糊、譫妄、遲鈍，或CT及磁共振檢查提示24 h以內的短暫性局灶性缺損或陰性結果。PND與TND是最直接的反映腦保護效果的指標[4]。TND指標有利于雙側腦灌注觀測，提示雙側組的腦保護效果更優。但我們也注意到與遠期預后關系更密切的PND指標上，兩者無明顯差異。

如我們所知，腦血流供應來自于雙側的頸內動脈(ICAs)和椎動脈(VAs)，頸內動脈發出的分支形成大腦前動脈，供應頂葉、額葉等前腦循環；椎動脈與基底動脈一起發出大腦后動脈供應腦干區域的腦后循環。雙側的大腦前、后動脈發出交通血管相連，在腦底部形成閉合的環狀血管網，即Willis環[12]。單側選擇性順行性腦灌注目前臨床上多采取右側鎖骨下或腋動脈插管，可避免因股動脈插管所引發的夾層假腔灌注、下肢灌注不足及逆行性腦梗死[13]。右側半腦的供血由右頸動脈系統直接供應，而對側的半腦在停循環過程中的血供則依賴于這一特殊的解剖結構——Willis環。Willis環在正常生理狀態下是不相通的，只有在一側ICAs或VAs供血受阻時，作為腦血管自身調節機制的一部分，交通血管開放以保證對側供血。停循環階段單側順行性腦灌注時的左腦供血正是由右側頸動脈經開放的Willis環交通支供應[12]。多項研究提示，單側順行性腦灌注腦保護效果與雙側并差異無統計學意義，故而肯定了單側順行性腦灌注的可靠性[2-3,6]。

但值得注意的是，在正常人群中Willis環解剖結構保持完整的僅占50%，而因后天性原因交通血管出現狹窄閉塞的比例也因年齡而異[12,14]。而Willis環有問題時，左側半腦的腦灌注效果也必然會受到影響。而雙側順行性腦灌注，通常加帶氣囊插管插入左頸總動脈以直接灌注左側半腦，此時的腦灌注不會受到Willis環解剖變異和病變影響；這也是雙側腦灌注最大的優勢所在。但也有研究質疑，左側頸動脈插管有更多的腦梗死并發癥發生機會[13]。

另有多項研究也表明，在更長的停循環時間的手術中，雙側順向灌注的保護效果更好[9]。研究顯示，雙側腦灌注可提供比單側腦灌注更長的安全停循環時間。

綜上所述，雖然本項研究傾向BACP的腦保護效果優于UACP,但并非否定UACP的腦保護作用，UACP是目前臨床最常用且公認有效的停循環階段腦保護方法，本研究也再次證實了UACP腦保護效果安全有效。但必須注意的是，應用UACP的病人術前應通過TCD檢查Willis環血管，包括是否存在有效的側支循環。如證實Willis環存在病變或影響側枝交通的解剖變異，術中應選用BACP方式。而術前預估停循環時間可能較長(30 min以上)的病人，也以BACP為宜。