降鈣素原和淀粉樣蛋白A在重型肝炎自發性細菌性腹膜炎中的診斷價值

閆麗娜，原芳

我國是病毒性肝炎的高發地區，病毒性肝炎可導致肝硬化，肝硬化晚期可伴有腹水、肝腎綜合征等一系列并發癥[1-2]。自發性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis， SBP)是重型肝炎合并肝硬化失代償期常見的并發癥，肝硬化導致的大量腹水和免疫功能降低，為細菌在腹腔中滋生提供了良好的條件[3-4]。SBP可導致重型肝炎病情惡化，誘發肝腦綜合征、肝腎綜合征等，其3年內病死率可高達73.4%[5]。SBP的診斷主要依靠腹水培養，但目前單次腹水培養率較低，培養周期較長。降鈣素原(procalcitonin， PCT)是一種多肽，在細菌性感染性疾病中會顯著升高，而在病毒性疾病中無明顯變化或僅有輕度升高，因此臨床中被廣泛應用于診斷細菌性感染[6]。淀粉樣蛋白A也是一種急性相蛋白，在炎癥反應中，其水平升高往往比傳統的炎癥指標如C反應蛋白明顯，且時間上一般較早。故而淀粉樣蛋白A近些年被學者嘗試用于感染性疾病的診斷中[7-8]。然而，目前關于PCT和淀粉樣蛋白A在SBP中診斷價值如何，缺乏系統性研究。

1 資料與方法

1.1一般資料自2014年1月至2016年1月，前瞻性收集內蒙古醫科大學附屬醫院收治的重型肝炎病人，納入標準：(1)重型肝炎；(2)18歲≤年齡≤65歲；(3)乙型肝炎；(4)同意參與本研究且簽署知情同意書。排除標準：(1)免疫系統疾病；(2)血液系統疾??；(3)惡性腫瘤；(4)入院前7 d內曾合并其他急性或慢性感染性疾病；(5)惡性腫瘤；(6)肝腎等臟器功能不全；(7)甲狀腺功能亢進或減退；(8)不配合本研究。研究期間，根據納入標準和排除標準，共收集重型肝炎124例，根據是否發生SBP，將病人分為SBP組(n=48)和非SBP組(n=76)。SBP組病人年齡范圍為39～64歲，年齡(54.95±8.84)歲，男性31例，女性17例；非SBP組年齡范圍為35～65歲，年齡(53.78±9.21)歲，男性48例，女性28例；兩組性別和年齡等差異無統計學意義(P>0.05)。SBP組Child-Pugh分級為A級的5例，B級的18例，C級的25例；非SBP組Child-Pugh分級為A級的32例，B級的35例，C級的9例。兩組Child-Pugh分級差異有統計學意義(P=0.000)。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2診斷標準根據《病毒性肝炎的防治方案》中SBP的診斷標準[9]：①發熱、壓痛及腹肌緊張或腹部壓痛和反跳痛；②腹水突然增加(常規治療無效)；③腹水樣本中白細胞>500×106/L或多形核白細胞計數>250×106/L；④腹水培養陽性；⑤排除繼發性感染。③和④至少滿足一條，結合①或②的臨床表現即可診斷為SBP。

1.3數據收集主要觀察指標：PCT、淀粉樣蛋白A、C反應蛋白、白細胞和白細胞介素6(IL-6)；次要觀察指標為兩組臨床特征：發熱、腹痛、腹瀉、壓/反跳痛、腹水、肝腎綜合征、消化道出血、肝腦綜合征和院內病死率。隨診時間為6個月。

1.4數據檢測(1)PCT診斷采用免疫化學發光法檢測(CobasE601全自動電化學發光免疫分析儀)；(2)IL-6的檢測采用酶聯免疫吸附法(ELISA)，所有ELISA試劑盒均采購自武漢新啟迪生物有限公司；(3)CRP采用免疫散射比濁法測定；(4)淀粉樣蛋白A檢測采用散射比濁法測定，相關試劑和產品購買自德國西門子公司。

表1 重型肝炎124例的臨床特征分組比較/例(%)

表2 重型肝炎124例PCT、淀粉樣蛋白A、C反應蛋白、白細胞和IL-6水平分組比較

1.5統計學方法本研究中所有數據分析均采用SPSS 22.0統計軟件完成，P<0.05則認為差異有統計學意義，所有檢驗均為雙側檢驗。PCT、淀粉樣蛋白A、C反應蛋白、白細胞和IL-6等計量資料均采用t檢驗(常規t檢驗或校正t檢驗)進行組間比較；腹痛、腹瀉、肝腎綜合征等計數資料比較采用χ2檢驗(常規χ2檢驗或校正χ2檢驗)分析；此外使用ROC曲線分析PCT、淀粉樣蛋白A、C反應蛋白、白細胞和IL-6在診斷重型肝炎SBP中的價值。

2 結果

2.1兩組的臨床特征SBP組發熱、腹痛、腹瀉、壓/反跳痛、腹水、肝腎綜合征、消化道出血、肝腦綜合征和死亡等發生率均顯著高于非SBP組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組PCT、淀粉樣蛋白A、C反應蛋白、白細胞和IL-6水平比較與非SBP組比較，SBP組PCT、淀粉樣蛋白A、C反應蛋白、白細胞、IL-6均顯著升高。見表2。

2.3PCT、淀粉樣蛋白A、C反應蛋白、白細胞和IL-6對重型肝炎SBP的診斷價值PCT、淀粉樣蛋白A、C反應蛋白、白細胞和IL-6在診斷重型肝炎SBP中的ROC曲線下面積差異有統計學意義(P=0.000)。見表3。

2.4PCT、淀粉樣蛋白A、C反應蛋白、白細胞和IL-6與自發性腹膜炎病情嚴重度的相關性48例自發性腹膜炎病人中，共有11例住院期間死亡，將病人分為死亡組和存活組。與存活組比較，死亡組入院時PCT顯著升高[(1.05±0.51)比(0.70±0.48)] ng/mL，P=0.042。見表4。

表3 PCT、淀粉樣蛋白A、C反應蛋白、白細胞和IL-6在診斷重型肝炎自發性細菌性腹膜炎48例中的價值

3 討論

重型肝炎失代償期伴有不同程度的肝硬化，此時病人單核-吞噬細胞功能減低，腸道細菌可以通過腸壁等進入腹腔。另外，肝硬化時肝內動靜脈功能異常，淋巴液中的菌群可以通過肝包膜下肝門淋巴結進入腹腔，進而引起SBP。SBP在重型肝炎中較為常見，研究顯示SBP是肝炎病人死亡的一個高危事件[10]。本研究同樣顯示合并SBP的重型肝炎病人其臨床特征及轉歸與無SBP的病人顯著不同，表現為高病死率、高并發癥率等。鑒于SBP對肝炎臨床預后影響的重大性，早期識別SBP具有重要的臨床意義。白細胞和C反應蛋白是臨床上常用的診斷指標，然而其在診斷重型肝炎SBP中的ROC曲線下面積較低。2013年Yuan等[4]研究顯示PCT、C反應蛋白和白細胞在診斷慢性肝炎SBP中的曲線下面積分別為(AUC=0.89； 95%CI：0.81～0.96)、(AUC=0.86； 95%CI：0.78～0.94)和(AUC=0.68； 95%CI：0.57～0.78)。該研究顯示PCT在診斷SBP中具有較高的診斷價值，支持本研究。支持PCT在診斷重型肝炎SBP具有較好價值的研究尚有很多[11-14]。但本研究中顯示C反應蛋白在診斷SBP價值不如PCT。另外本研究最后對并發SBP的重型肝炎進行亞組分析，結果顯示住院期間死亡的病人PCT顯著高于存活的病人，提示對于入院時PCT升高的病人，病情較重，因對這類病人加強干預，以改善病人臨床預后。相對于 Yuan等[4]研究，本研究更為系統，研究指標更多。

表4 重型肝炎自發性細菌性腹膜炎48例的PCT、淀粉樣蛋白A、C反應蛋白、白細胞和IL-6與病情嚴重度的關聯分析

C反應蛋白與淀粉樣蛋白A均是一種急性相蛋白，但是淀粉樣蛋白A在細菌性感染性疾病中升高時間更短，峰值水平更高，因此我們認為淀粉樣蛋白A在診斷SBP中可能較C反應蛋白更有臨床意義，本研究證實了這點。但與Yuan等[4]研究顯示C反應蛋白在診斷慢性肝炎SBP中價值較高，與本研究不同，具體原因尚不清楚，有待進一步研究。據我們所知，目前尚無使用淀粉樣蛋白A來診斷重型肝炎SBP的報道，因此本研究具有一定的創新性和臨床意義。淀粉樣蛋白A在炎性反應后8 h內即可升高，較C反應蛋白早，且其升高的峰值水平較C反應蛋白高。在重型肝炎合并SBP的病人中，早期可僅表現為輕微的急性炎癥，因此淀粉樣蛋白A可能更有助于檢測SBP。但淀粉樣蛋白A受病毒性感染、類風濕性關節炎等疾病的影響[15]，導致其在診斷感染性疾病中特異性較低。而PCT幾乎不受病毒性感染等影響，在診斷細菌性感染的疾病中，特異性較高[16-17]。兩者結合可能更有助于臨床上判斷SBP。但本研究未對兩者聯合診斷的價值進行深入研究，這是本研究的不足。

綜上所述，PCT和淀粉樣蛋白A在診斷重型肝炎SBP中均具有較強的應用價值，較傳統的CRP和白細胞等指標好。