2 940 nm點陣激光聯合局部封閉治療增生性瘢痕療效評價

邱實，宛利民

增生性瘢痕不僅影響美觀，而且因其引起的瘙癢、疼痛、活動受限等原因造成病人極大的痛苦[1]。傳統的治療方法如外科手術、磨削、冷凍、單純激素封閉等效果均不盡如人意。采用點陣激光聯合激素局部封閉治療，一可以較迅速的抑制瘢痕組織的增生，使其體積縮小；二因點陣激光產生的熱刺激會啟動皮膚的修復機制，促使膠原纖維發生重塑和重建，使皮損得到較快修復[2-3]。筆者采用該方法成功地治療了43例增生性瘢痕病人，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取北京市順義區醫院皮膚科2015年1月至2016年12月期間，門診就診的瘢痕病人43例，其中男12例，女31例，年齡范圍為17～62歲，平均年齡為29歲，瘢痕主要分布于面頸、胸部、背部、腹部等部位。病人或其近親屬簽署知情同意書，本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2儀器Pixel 2 940 nm點陣激光為以色列Alma醫療激光公司生產，由一個2 940 nm的手柄在飛頓輝煌360激光光子工作平臺上操作組成。通過一個顯微光學鏡片將2 940 nm的鉺激光光束在11 mm×11 mm治療范圍內形成7×7(共49點)或9×9(共81點)個微小光點。能量被均勻分割在49或81個光斑中，每個光斑的寬度大約50 μm,選取脈寬1 ms、1.5 ms和2 ms三種模式。

1.3治療方法復方倍他米松注射液(得寶松，上海先靈葆雅制藥有限公司生產，生產批號2016-05-13)1 mL加2%利多卡因1 mL混合，沿瘢痕邊緣以平行的方向將適量藥液緩慢注射入皮損內，間隔治療時間4周，根據皮損增生程度注射1～4次，最后一次注射完畢間隔1個月后使用Pixel 2 940 nm點陣激光治療。根據病人膚色、瘢痕的嚴重程度和部位選取一定的治療參數，從較低能量開始(20～40 mJ),掃描次數為1～5次，治療后給予冰敷約30 min。治療期間注意避免日曬，忌食辛辣刺激性食物。1.5～2個月后進行第2次治療，療程為1～5次，治療結束后隨訪3個月。

1.4療效判定及標準[4]顯效:80%以上瘢痕平整，視覺上無凹凸不平感，顏色接近周邊正常皮膚，病人滿意。有效:50%以上瘢痕平整，瘢痕凹凸不平、色澤不均表現明顯減輕，病人較滿意。無效:瘢痕凹凸不平、色澤不均表現無明顯改善，病人不滿意。總有效率=(顯效例數+有效例數)÷總例數×100%。病人滿意度評價：滿意3分，較滿意2分，一般1分，不滿意0分。

1.5觀察不良反應治療期間，由醫生和病人共同記錄不良反應。

2 結果

2.1治療次數與療效間的關系43例病人經1～5次治療后，有效率分別為48.84%、60.47%、82.50%、91.43%、96.30%。隨著治療次數的增加，有效率逐步增加。其中有3例病人經2次治療后明顯達到效果而結束治療，5例病人經3次治療、8例病人經4次治療后均達到非常滿意效果而結束治療(表1)。

表1 點陣激光聯合局部封閉治療增生性瘢痕治療次數與療效間的關系

2.2病人滿意度調查治療結束后，病人滿意率為93.02%，并愿意繼續使用這一方法和愿意將這一方法推薦給其他人。

2.3不良反應所有病人治療后均有不等程度的疼痛、紅斑和水腫反應，約半小時至數小時后自行消退，5例反應較重，經口服潑尼松10 mg，每日3次，1周后反應消除。4例病人出現暫時性色素沉著，均于2～3個月內消退。術后連續隨訪3個月，均無感染和新生瘢痕發生。

3 討論

發生在頭面頸部區域的增生性瘢痕會對病人的心理和生理產生嚴重影響。增生性瘢痕組織是由皮膚組織的成纖維細胞增殖，細胞外膠原蛋白的過度增生，組織纖維化而逐漸形成[5]。發生在我們面頸部等暴露部位的瘢痕，除了極少部分皮損組織能影響功能活動外，更主要是嚴重影響我們的面容。我們治療的目的一是要最大限度的消除皮損，二是要盡可能達到美觀。基于這一出發點，我們采用糖皮質激素局部封閉注射，聯合2 940 nm剝脫性點陣激光治療，收到了較好的臨床效果。

目前糖皮質激素是被公認治療增生性瘢痕有效的激素類藥物。其作用機制與抑制成纖維膠原蛋白的合成、促使成纖維細胞發生退行變化，抑制成纖維細胞的增生、減少瘢痕血供、誘導成纖維細胞的凋亡等機制有關[6]。本研究中我們使用得寶松注射液，是一種集強效、長效、速效為一體的糖皮質激素，具有起效快和作用時間長等特點，為治療增生性瘢痕較好選擇的激素類藥物。

2 940 nm點陣激光仍然是根據局灶性光熱作用原理，組織中的水是其靶色基，激光與水的最大吸收峰值相同，與水有較高親和力，水吸收激光能量后形成多個三維立體的柱形微小熱損傷區，每一區域可形成環形組織凝固帶或熱損傷帶，而周圍殘留著未損傷的正常組織，通過周圍存在的正常細胞遷移使表皮細胞迅速修復[7]。2 940 nm點陣激光的熱刺激會啟動機體的程序化創傷愈合過程，導致真皮中的膠原發生收縮，Ⅰ型膠原蛋白發生變性，并成為合成新膠原蛋白的基質，啟動膠原新生和重排[8-9]。2 940 nm點陣激光本身具有磨削深度精確、組織清楚、深度淺、對周圍熱損傷小等特點。同時2 940 nm點陣激光具有被水靶基高吸收的波長，屬微剝脫模式，較非剝脫性點陣激光穿透更深，因而對機體自身創傷恢復刺激更大，治療次數較少，療效更優。我們觀察到病人經治療后，創面得到快速愈合(1～2周)，并且隨著治療次數的增加，療效愈發顯著，最后瘢痕組織平整，視覺上無凹凸感，顏色接近周邊正常皮膚，受到較好的臨床效果。再者2 940 nm點陣激光減少了對基底層細胞顆粒的刺激，因而減少色素沉著的發生率[10]。其主要副作用表現為短暫性紅斑、水腫、皮膚干燥、脫屑和色素沉著。但這些反應均能自行消退，或經過一定的對癥處理和后期的護理均能消除，通過我們對病人后期1～3個月的隨訪跟蹤，均未發現有1例嚴重不良反應發生。2 940 nm點陣激光具有治療快速、療效顯著，又具有副作用小，恢復時間短的優勢，因而極大地受到了病人的好評，病人滿意度較高(93.02%)。

本研究中我們先使用得寶松局部封閉皮損后，使瘢痕組織能夠迅速地變軟、變平，一方面收到立竿見影的效果、增加病人的自信心，另一方面為后期2 940 nm點陣激光的治療創造了良好的前提條件。將兩種治療有效地結合起來，既顯著提高了療效，又大大縮減了病人誤工時間，瘢痕外觀改善明顯、視覺較美觀，病人痛苦輕，不良反應小，滿意度高，不失為是一種治療增生性瘢痕較好的選擇方法，值得推廣應用。