惡性腫瘤并發雙下肢深靜脈血栓的診治與預防

馬芳（鄭州大學附屬洛陽中心醫院，河南洛陽 471000）

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT)和肺血血栓（pulmonary thrombosis embolism，PTE）都屬于靜脈血栓栓塞性疾病 （venous thrombosis embolism，VTE），是常見的惡性腫瘤并發癥之一[1]。研究證明，良性腫瘤并發靜脈血栓栓塞性疾病的幾率為10.1%～14.9%，而惡性腫瘤并發靜脈血栓栓塞性疾病的幾率為19.5%～37.9%。PTE是導致惡性腫瘤患者死亡的主要原因，而且發生過靜脈血栓栓塞性疾病的患者，有可能發生慢性血栓形成綜合征 （post thrombotic syndrome，PTS）的風險，該綜合征的特點為靜脈曲張、靜脈潰瘍、疼痛、水腫和頑固性水腫等，深靜脈血栓栓塞性疾病患者30.1%中，隨診幾年后大多數均患有PTS綜合征，嚴重影響患者生活質量，該文分析惡性腫瘤并發雙下肢深靜脈血栓患者的診治和預防措施，現報道如下。

1 VTE靜脈血栓臨床表現

1.1 DVT臨床表現

早期癥狀不典型，當患者下肢出現水腫、紅斑、觸痛、發熱（T≥38℃）、感覺和活動障礙等臨床表現，應該警惕DVT的發生。主要體征包括：淺靜脈怒張、足背和脛后動脈搏動減弱或者消失、眼血管可捫及索狀物、皮膚呈蒼白或者青紫色、血栓部位壓痛、皮膚溫度低等體征。

1.2 PTE臨床表現

如果患者后出現胸痛、呼吸困難、咯血和不明原因的心力衰竭或者休克癥狀，應該高度警惕并發PTE的可能性。臨床體征取決于血栓部位、大小、數量和患者是否并發心、肺功能疾病。氣促和呼吸困難是PTE患者常見的體征，胸膜性疼痛發生率也很高，其他常見體征為：瀕死感、心動過快、驚恐、心悸、咳嗽、暈厥、咯血等。PTE的體征為：胸痛、胸悶、呼吸困難、咳嗽、咯血、驚恐、窒息等，伴有心率加快和呼吸頻率增加的體征，需要注意的是胸痛、呼吸困難和咯血是PTE的三大癥狀，但是其臨床發生率不到30.0%。體征方面患者除了呼吸急促外，還可能出現肺部呼吸聲減弱、可聽見背部摩擦音和濕啰音、心率增加、紫鉗、低血壓、頸靜脈怒張、發熱等，大面積的PTE表現為急性肺源性心臟病體征，可導致患者快速死亡。動脈栓塞會出現呼吸困難、胸痛、胸悶、咯血、咳嗽、驚恐、窒息甚至猝死等臨床癥狀。

2 診治

2.1 診治目的

有效降低惡性腫瘤并發雙下肢深靜脈栓塞患者肢體癥狀的持續時間和嚴重程度，有效降低深靜脈栓塞的復發率和死亡率，預防減少慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension，CTPH）和慢性血栓綜合征的發生率。

2.2 診治方法

治療惡性腫瘤并發雙下肢深靜脈血栓的主要方法有，抗凝、去聚、植入靜脈濾器等。目前采用維生素K拮抗劑和肝素類藥物聯合使用，抗凝強度按照國際化標準比例（2.0～3.0，3個月療程為標準抗凝方案）。抗凝治療是惡性腫瘤并發雙下肢深靜脈血栓癥狀的基本治療方式，能夠有效防止新血栓的形成和深靜脈血栓的復發，能夠加速內源性纖維蛋白溶解。主要靠您藥物包括低分子肝素、普通肝素、華法林等，抗凝治療是改善深靜脈血栓患者癥狀最有效的方法。植入靜脈濾器，當患者具有抗凝治療禁忌證，以使用足量抗凝治療后仍存在復發性血栓綜合征患者，可植入靜脈濾器。研究證明，靜脈濾器對預防下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞具有顯著效果，植入靜脈濾器應該高度重視其并發癥，嚴密觀察患者生命體征，永久性的植入靜脈濾器能夠有效預防血栓綜合征，但是應該嚴格掌握靜脈濾器的指標，治療前應該充分了解下腔靜脈與靜脈濾器植入的情況，治療時注意操作規范以及治療后需要進行嚴格的抗凝治療。

3 預防

由于深靜脈血栓造成惡性腫瘤患者的死亡率不斷升高，所以，提前預防性對深靜脈血栓的治療意義非凡。

3.1 飲食運動

調整生活方式，患者適量加強運動，有效控制體重，避免長期航空旅途，嚴密監測血糖和血壓指標等。患者進食采用低脂肪、高纖維素、高蛋白等易消化的食物，低脂肪食物可以避免增加血液粘稠度，從而造成血液瘀滯形成血栓，高纖維素食物可保持患者大便暢通，從而避免患者腹脹影響下肢血液回流，高蛋白食物可補充患者機體所需營養。鼓勵患者治療前后多飲用湯水，及時補充患者身體所需液體，該做法有效增加患者治療前腸道清潔，治療后禁止飲食造成的體內液體丟失情況，及時補充機體水分從而減輕血液黏稠度[2]。治療后盡早有效地進行腓腸肌運動，被動按摩或者鼓勵患者主動增加下肢活動尤為重要，只有腓腸肌發揮有效作用，才能促進下肢血液循環，從而改善下肢血液回流速度，有效降低患者雙下肢深靜脈血栓形成。

3.2 環境與心理

為患者提供安靜、整潔、舒適且溫濕度適宜的醫院環境，能有效緩解疾病帶來的不安、焦慮、抑郁等不良情緒，有利于下肢靜脈回流。定時進行消毒、可有效預防患者肺部感染。該疾病患者屬于惡性腫瘤晚期患者，由于長期治療，患者心理承受巨大壓力，雙下肢靜脈栓塞患者肢體腫脹疼痛、活動受限等因素，容易出現焦慮、抑郁等不良情緒[3]。因此護理人員應該積極主動的與患者建立良好的關系，耐心積極地為患者及家屬講解病情治療方法，以減輕患者不安、焦慮、抑郁等不良情緒，充分判斷患者心理問題，及時給予患者支持與心理關懷，使患者擁有良好的心態配合治療。

3.3 治療期間預防方式

實施惡性腫瘤治療前，患者應積極配合治療糖尿病、高血壓和其他心血管疾病，有效將血糖和血壓指標控制在合理范圍內，糾正部分患者貧血癥狀，對老年腫瘤患者，應加強下肢運動或者穿彈力襪。惡性腫瘤治療過程中，盡量縮短治療時間，如果治療時間過長可采用改變患者體位（保持足高頭低1～2 min）有利于下肢血液回流[4]。治療后盡早幫助患者下床活動，從而使患者下肢靜脈血液回流速度增加，避免下肢靜脈輸液造成靜脈炎的發生，指導患者家屬對患者下肢進行按摩，增加下肢血液流動速度，從而避免大劑量、長期使用止血藥。

3.4 應用機械裝置和藥物

機械裝置：預防深靜脈的機械裝置包括加壓彈力襪可肢體氣體加壓裝置 （連續或者間歇性加壓裝置）等，研究證明，連續加壓裝置對預防深靜脈血栓患者效果顯著，并且該預防措施更加經濟方便。藥物：通常預防深靜脈血栓的藥物包括劑量肝素、低分子肝素、普通肝素、右旋糖酐、法華林和阿司匹林等[5]。使用肝素（普通肝素5 000 U，3次/d）能有效降低惡性腫瘤治療期間并發深靜脈血栓風險。研究發現，使用肝素（普通肝素5 000 U，3次/d）聯合機械裝置預防深靜脈血栓的效果其他預防方式無法比擬的優勢。

3.5 健康指導

指導患者提高自我防范意識，如防止跌倒、避免摳鼻、刷牙動作輕柔，保護皮膚粘膜。保持患者機體清潔，預防感染。幫助患者肢體活動，治療后適當按摩患者肢體，由肢體遠端向近心端按摩，尤其是臥床患者需要主動或者被動屈膝、屈髖和踝部運動，增加小腿肌群運動量，可促進雙下肢血液回流速度[6]。

4 結語

綜上所述，深靜脈血栓是惡性腫瘤常見的嚴重并發癥，在進行惡性腫瘤治療前應該對患者狀況進行充分評估，應用恰當的預防措施能夠有效降低惡性腫瘤并發深靜脈血栓發生。治療后對惡性腫瘤并發深靜脈血栓高危患者做到盡早診斷和治療，由此使得靜脈血栓患者治療和預防效果能夠得到有效提升，從而增加患者的日常生活能力和有效提升患者活動能力，有效改善患者生活質量。