腦電雙頻指數監測聯合SAS評分在慢性阻塞性肺疾病急性發作病人中應用的臨床研究

AECOPD是一種常見的慢性呼吸系統疾病。機械通氣(mechanical ventilation,MV)可有效、迅速地改善AECOPD病人的通氣和氧供。大量研究表明，35%～67%的COPD病人存在撤機困難[1],如何有效縮短機械通氣時間,提高脫機成功率,是目前該領域研究的難點問題。常用的鎮靜量化工具SAS評分往往會因為各種主觀因素導致不能精確評估病人的鎮靜深度,鎮靜過淺后出現較高的意外拔管率;或者因為鎮靜過深延長病人的機械通氣時間,甚至呼吸循環抑制而危及生命[2-5]。腦電雙頻指數(bispectral index, BIS)是唯一通過美國食品和藥品管理局批準的監測鎮靜深度的量化指標[6]。本研究對需要機械通氣的AECOPD病人應用BIS,旨在探討BIS在AECOPD病人中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2015年1月至2016年10月在我科收治的62例AECOPD病人，診斷均符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南[7],均接受有創正壓機械通氣治療。通過隨機數字表法分為2組，治療組(BIS組)32例，其中男18例,女14例 ,年齡60～89歲，平均(70.97±7.84)歲。急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)為(14.91±6.12)分 ,其中22例合并Ⅱ型呼吸衰竭；合并2型糖尿病5例,合并冠心病、房顫4例,上消化道出血2例,合并腦栓塞2例，腎功能不全3例；對照組30例，其中男 16例,女14例,年齡60～86歲，平均(72.3±7.76)歲。APACHEⅡ評分為(15.03±6.01)分 ,其中17例為AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭；合并2型糖尿病4例；膽囊術后2例；合并營養不良6例；合并氣胸2例；合并多器官功能不全綜合征2例。排除標準：顱腦外傷者格拉斯哥評分≤12分；慢性肝腎功能損害者；癲癇病人長期服用抗癲癇藥及鎮靜藥者。

1.2 研究方法 BIS組病人入ICU后立即使用美國ASPECT公司BIS接口電纜傳感器和荷蘭PHILIPS公司BIS模塊進行BIS監測。BIS電極按常規放置標準3聯電極,放置前用酒精棉球盡可能去除病人額顳部的皮脂等其他分泌物,確保各電極連接良好(監護儀顯示為綠色通過)。2組在入院開始時均常規給予芬太尼50μg首劑靜脈推注,同時給予丙泊酚40 mg靜脈推注。BIS組丙泊酚推注量以監測BIS數值在60～80分止,接下來丙泊酚給予持續靜脈泵注。若BIS評分<60 分則減少用量直至停用丙泊酚;若BIS評分>80分則增加給藥劑量。連續監測48 h。監測期間每1 h由ICU醫師進行1次SAS評分并記錄。評分同時采取單盲的方法,即評分醫師無法直接觀測BIS值,評分結束后由護士立即同步記錄主觀評分后3 min內的BIS最低值。對照組則不進行BIS監測,按照程序化鎮靜治療目標,每1 h由ICU醫師進行1次SAS評分并記錄,通過追加推注丙泊酚用量以使病人的SAS評分維持在3～4分為止。

1.3 監測指標 使用PHILIPS監護儀常規監測心率(HR)、脈搏血氧飽和度 (SpO2)、平均動脈壓(MAP)、氧分壓(PaO2)、吸氧濃度(FiO2)，記錄氧合指數(PaO2/FiO2)等。對病人進行APACHEⅡ評分的評估。同時分別記錄監測0、12、24、36、48 h所測定的SAS分值、BIS值以及計算48 h內的意外拔管率(文章所指意外拔管率中的管道是指連接病人身體的任何管道，包括各種動靜脈置管、氣管插管、各類引流管、導尿管、胃空腸管等)。

2 結果

2.1 2組監護儀指標比較 2組MAP、氧合指數、APACHEⅡ比較，差異沒有統計學意義。見表1。

表1 2組監護儀監測指標比較

2.2 鎮靜過程中2組SAS評分比較 2組間各觀測時間點的SAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2組丙泊酚用量比較 BIS組丙泊酚用量明顯少于對照組(P<0.05)。BIS組1例意外拔管(拔管率為3.13%),對照組有3例意外拔管(拔管率為10.00%),但是2組間比較差異無統計學意義 (P>0.05)。見表3。

表2 2組SAS評分比較

表3 2組丙泊酚用量比較

3 討論

通過合理應用鎮靜治療來消除病人的緊張、焦慮的心理,抑制病人的頻繁躁動,使病人處于相對舒適的狀態,同時又不明顯抑制病人的咳嗽反射,保留病人一定的氣道清除能力,又不嚴重影響病人的循環功能,是ICU機械通氣病人鎮靜的理想目標。實現該目標的一個重要前提是對病人的鎮靜程度有一個客觀、可靠、準確的評價。BIS是反映中樞鎮靜狀態的一個精確指標[8]。本研究結果顯示,BIS組在BIS監測下,同一時間觀測點(鎮靜開始第48 h)內病人丙泊酚的用量明顯低于對照組,從而在確保鎮靜效果的同時提高了病人在治療期間的安全性。丙泊酚對循環系統的影響與藥物注射速度有密切關系。2組在給予丙泊酚鎮靜治療后在各個監測時間點的SAS值均處于目標監測范圍之內,但BIS組病人SAS值波動幅度明顯低于對照組。原因可能是因為鎮靜開始隨著初始劑量丙泊酚的推注后,病人的SAS評分快速下降,丙泊酚改為持續給藥。當BIS<60時,降低丙泊酚輸注速度,因此SAS值變化趨于平穩。而對照組則采用程序化鎮靜治療后,護士根據病人在治療過程中的不同SAS評分而追加丙泊酚用量,導致病人在治療過程中出現了丙泊酚的彈丸式注射,這樣就導致了對照組病人SAS評分波動大于治療組的情況出現。尤其是病人在合并其他原因導致的循環不穩定時,此種給藥方式會導致病人出現明顯的血壓波動,從而導致病人的臟器功能進一步受損。同時,本研究結果顯示,治療組病人的意外拔管率低于對照組,但是差異無統計學意義,原因可能是在精確控制病人的BIS值后,對于鎮靜治療有了一個更加精確量化的指標,使得病人在整個治療過程中鎮靜程度變化較小,病人能夠更好地配合治療,從而降低了意外拔管率,但是由于樣本數量問題導致2組間雖有不同,但還未有統計學差異。綜上所述,BIS監測聯合SAS評分在AECOPD病人中應用具有一定的臨床價值。但是由于影響BIS的因素較多,既有操作者的因素,包括研究設計的客觀性、操作的合理性問題;也有病人的原因,例如病人的合并癥是否影響到BIS監測的準確性;病人的正常睡眠周期對于BIS數值的影響;甚至是不同的鎮靜藥物對BIS數值的具體影響到底怎樣等,使得其在判斷ICU病人鎮靜深度方面的作用尚待進一步大樣本、多中心的研究去證實。