對吞咽功能障礙老年人進行營養干預研究

隨著人口老齡化,許多老年性疾病會出現吞咽障礙[1],如腦卒中、阿爾茨海默病、帕金森病等;即使沒有這些疾病,由于他們的機體自身老化,基礎代謝降低,消化功能減退,牙齒脫落,咀嚼能力下降,也會出現不同程度的吞咽困難[2],甚至伴有并發癥[3]的發生和死亡率的增高[4],這些都嚴重影響著老年人的生活質量。據國外文獻報道:吞咽障礙在老年人群中的發生率為13%～38%[5-6],在老年住院病人中發生率為30%[7],在腦卒中人群發生率為30%～65%[8-9]。2015年上海多中心的醫療機構和社區服務中心對>65歲老年人橫斷面調查結果顯示,吞咽障礙的總檢出率為39.8%,其中養老院為41.3%,綜合性醫院為39.8%,社區衛生服務中心為38.7%;吞咽功能障礙老年人的營養評分均低于健康老年人[10]。目前,全球已進入快速老齡化階段,預計至2020年≥65歲人口比例將高達16.4%,吞咽障礙將成為老年人一個重要的健康問題[11]。這部分人群的營養狀況如何,倘若干預,是否有效,就這些問題我院開展了對住院≥65歲吞咽障礙老年人進行營養干預的研究,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年10月至2017年9月在上海市皮膚病醫院神經內科住院的病人。納入標準:年齡65～80歲,意識清晰,能簡單言語;洼田飲水試驗[12]≥3級者,咽喉部沒有占位性病變,消化功能正常。期間符合標準的病人60例,男34例,女26例,平均(70.9±5.6)歲。

1.2 分組 臨床明確診斷洼田飲水試驗≥3級者,選擇對吞咽功能恢復有較高期望的、依從性良好的病人,同意并簽署知情同意書。隨機分為對照組和試驗組,每組各30例,對照組給予流質、半流質、軟食等,試驗組給予全糊狀飲食,進行營養干預。本研究獲得上海市皮膚病醫院倫理委員會批準。

1.3 干預方法

1.3.1 吞咽障礙程度的評判:病人吞咽功能障礙的評判是由臨床醫師通過洼田飲水試驗進行的,具體試驗:囑咐病人在5～10 s內將30 mL的溫開水飲下,記錄病人的飲用時間及出現嗆咳情況,并根據病人的情況將吞咽障礙分為5個等級,1級:能順利地1次將水咽下;2級:分2次或2次以上能不嗆咳地咽下;3級:能1次咽下,但有嗆咳;4級:分2次或2次以上咽下,但有嗆咳;5級:頻繁嗆咳,不能全部咽下。

1.3.2 營養評價方法:營養師在病人入院24 h內進行營養狀況評定,使用微型營養評價精法(Mini-Nutritional Assessment Short Form,MNA-SF)[13]和全面營養評價法(Body Composition Assessment,BCA)[14]兩種方法。MNA-SF有6項指標來判斷病人機體的營養狀況,共計14分;MNA-SF≥11為營養正常,MNA-SF<11為營養不良,需要營養支持;同時運用BCA對病人進行人體測量和生化數據測定,包含皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(CC)、體質量指數(BMI)、血白蛋白(ALB)等。采用溴甲酚綠法測定ALB,用比色法測定血紅蛋白(hemoglobin, HB)。

1.3.3 營養干預實施:對照組和試驗組的膳食供應均有醫院營養科制備。對照組按照膳食醫囑給予流質、半流質、軟食、普食、管飼等,保持原飲食不變,參照醫院標準食譜供應,基本滿足機體需要;管飼病人以20～30 kcal/kg熱量供應,以改善病人的營養不良,提供營養支持。試驗組則給予全糊狀飲食[15],這是起源于老齡化較早的日本提出的飲食方式;是一種為了滿足特定的老年人或身體障礙病人而專門加工或配方的飲食,以補充病人的微量元素、蛋白質和熱能不足,來滿足機體需要。對于吞咽障礙病人制作成團塊狀的食物有助于其吞咽攝食。在具體實施過程中,營養師根據營養評定結果,計算病人每日營養素供給,參照中國營養學會《中國老年人膳食指南(2016)》[16]個體化設計食譜,廚師根據食譜進行配比。首先將各種食材洗凈、稱重、煮熟,然后將食物用粉碎機打成勻漿,最后使用特殊的食物凝固劑(ホット&ソフト プラス(hot&soft+)型號)按2%添加到食物中,邊加熱邊攪拌,最后倒入干凈的各種不銹鋼模具中,待食物凝固用保鮮膜封口以備用,保持干凈;這樣既可以保持食物的營養,又可以提升食物的外觀和口味,提高病人食欲,從而保證營養素攝入。期間根據病人不同的營養檢測指標,適當添加營養補充劑,口服維生素組件(每條3 g,含VA 800μg、VD 12μg、VE 14 mg、VK1 80μg、VB1 1.4 mg、VB2 1.4 mg、VB6 1.4 mg、VB12 2.4μg、VC 100 mg、泛酸5 mg、煙酸14 mg、葉酸400μg、生物素33μg、膽堿333 mg,能量40 kJ)、微量元素組件(每條3 g,含碘150μg、銅1.5 mg、鋅15 mg、錳3 mg、硒50μg、鐵15 mg、鉻27μg,能量45 kJ)或乳清蛋白粉(每100 g,蛋白質80.0 g、脂肪6.0 g、碳水化合物7.0 g、鈉200 mg),以上均由南通勵成生物工程有限公司生產。住院期間的三餐由營養科提供,采用24 h膳食回顧法記錄病人的攝入情況,配備具有老年病房護理經驗的護士進行看護。

1.3.4 質量控制:所有調查人員均參加洼田飲水試驗、MNA-SF量表 、BCA量表、24 h膳食調查表的培訓。營養素攝入分析使用復旦大學公共衛生學院和華東醫院共同開發的營養分析軟件SY2.0。

1.3.5 吞咽功能改善療效評判:根據病人的吞咽功能改善情況來評價療效[17],干預療效分為顯效、有效和無效。當病人的吞咽功能提升2個級別,可判定為顯效;當病人的吞咽功能提升1個級別,可判定為有效;當病人的吞咽功能無改變或下降,可判定為無效。總有效=有效+顯效。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示,組間比較采用t檢驗,計數資料采用百分表示,組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 吞咽功能障礙病人營養狀況比較 干預前,對照組和試驗組的MNA-SF量表、BCA量表營養狀況評價差異無統計學意義(P=0.234,P=0.360),具有可比性。干預后,對照組和試驗組的營養狀況評價差異具有統計學意義(P=0.047,P=0.016),見表1。

表1 2組病人干預前后營養狀況評價比較(n=30)

注：與干預前比較，*P<0.05，與對照組比較,△P<0.05

2.2 干預前后營養素攝入情況比較 干預前2組病人營養素攝入差異無統計學意義(P>0.05);干預后試驗組的各營養素攝入與對照組相比,差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組病人干預前后營養素攝入情況比較

2.3 干預前后2組營養相關指標比較 干預前2組病人的營養相關指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,試驗組的HB、ALB均高于對照組,具有統計學意義(P<0.05);但BMI未見明顯差異(P>0.05),見表3。

2.4 干預前后吞咽障礙程度比較 干預前2組病人的吞咽評級差異無統計學意義(P>0.05);干預后對照組與試驗組相比,差異具有統計學意義(P<0.05),見表4。

表3 2組病人干預前后營養相關指標比較

表4 2組病人干預前后吞咽障礙程度比較(n,%, n=30)

2.5 干預后2組病人吞咽功能療效比較 干預后,對照組總有效15例,總有效率為50.0%,試驗組總有效24例,總有效率為80.0%,2組療效比較,差異具有統計學意義(χ2=5.934,P<0.05)。

3 討論

研究結果顯示，≥65歲吞咽功能障礙的住院老年人營養不良發生率(MNA法)為78.3%,與Galan Sanchez-Heredero等[18]研究發現的吞咽病人營養不良及風險的發生率(75%)相近;分析原因,本次研究對象是住院老年病人,一方面機體自身常見病有高血壓、糖尿病等,加重了機體營養消耗;另一方面老年人的生理改變,合成代謝降低,分解代謝增高,消化系統功能減退,也增加了營養不良的風險。相當多的老年吞咽障礙病人懼怕進食,由于他們咀嚼能力減弱,唾液分泌減少,吞咽肌群功能下降,攝食吞咽神經傳導靈敏度降低,嚴重影響著老年人的進食和營養素的攝入,長此以往,營養不良的發生率就高。國外Keller[19]也證實了吞咽障礙與營養不良密切相關。此外,Ney等[20]認為吞咽障礙還與年齡相關,老年人吞咽障礙發生率會隨年齡的增加而增加。

通過對這部分人群進行營養干預,攝入多元化的食物提供均衡營養,以保證蛋白質、熱能等供應。遵循粗細混食,葷素搭配,多樣齊全為原則;做到食物豐富,顏色各異,模具多樣,促進病人食欲,增加攝入量,注重食物的多樣性及可口性;食物的黏稠度要適中,滑性要好。由于老年吞咽障礙病人進食時容易發生誤吸或嗆咳,在飲食配制過程中既要保持食材的原有風味,又要加工的柔軟細滑,使病人無需咀嚼就能順利咽下,即便通過咽喉最狹窄的部位,食物也能變形擠過去,從而保證病人的食物攝入;多項研究顯示:對吞咽障礙病人采取相應的攝食干預,可降低嗆咳和誤吸的發生率,提高病人預后[21]。倘若不及時干預,老年病人的吞咽功能會進一步退化,會引起吞咽肌萎縮,呼吸道和發聲功能下降,語言交流不暢,將影響病人的生活質量。再則,食物的能量密度要保證。食物的能量密度是指每克食物所含的能量,水分含量高則能量密度低。由于老年人攝食量有限,宜選擇體積小能量密度大的食物,通過加工改變食物的形狀和性狀,使食物的能量密度均一,從而保證熱能攝入。對于嚴重營養缺乏者,有針對性地進行調整。當病人血清ALB<25 g/L,干預組另外補充乳清蛋白10 g/d,以提高蛋白質的攝入和吸收。當病人電解質指標出現異常,則聽從醫囑,配合臨床,補充微量元素3 g/d或維生素3 g/d,以幫助病人改善營養狀況。研究結果表明,干預后病人的營養評價得分顯著改善,HB和血清ALB水平也顯著升高(P<0.05)。

此外,研究發現對吞咽功能恢復有較高期望的、且依從性好的病人,其吞咽程度評級較好,改善明顯;在實施過程中,醫生、護士、營養師三者在前期的訪視和宣教工作至關重要,讓病人和家屬具有積極主動參與意識,提高他們的自信心,干預過程中未出現退出者。

總之,營養干預能夠改善老年吞咽障礙病人的營養狀況,對維持其吞咽功能具有一定的幫助,對疾病的治療有積極的作用。