維生素B1注射劑治療Wernicke腦病的用法現狀*

劉維海， 周粉峰， 于圓圓，陳永波

1.陜西中醫藥大學附屬醫院(咸陽712000);2.陜西省寶雞市中醫醫院藥劑科(721000)

維生素B1注射液適用于維生素B1缺乏所致的腳氣病或Wernicke腦病的治療,亦可用于維生素B1缺乏引起的周圍神經炎、消化不良等的輔助治療。Wernicke腦病是硫胺缺乏所致的嚴重的中樞神經系統疾病，治療需要補充維生素B1，而采用靜脈還是肌內等給藥途徑是我們臨床醫護和藥學人員需要考慮的問題。

維生素B1注射劑因為其分子結構和制劑廠家等因素的影響，臨床使用適應特別注意其使用方法。說明書用法用量注明肌內注射；不良反應提示大劑量肌內注射時，需注意過敏反應，表現為吞咽困難，皮膚瘙癢，面、唇、眼瞼浮腫，喘鳴等；注意事項提到注射時偶見過敏反應，個別可發生過敏性休克，故除急需補充的情況外，很少采用注射，且應注射前，用其10倍稀釋液0.1 ml作皮試，以防止過敏反應，不宜靜注。而臨床應用的另一維生素B1注射劑型為甲硫氨酸維生素B1，常還有維生素B1成分4～10 mg，說明書中可以用于靜脈注射，每次5～10 ml，每日1次；不良反應描述靜注時偶有惡心、頭痛；注意事項也提示對維B1過敏的患者禁用。從兩種注射劑說明書來看，維生素B1的確有過敏反應，用前須做0皮試，而且單純的維生素B1注射劑沒有靜脈注射的給藥提示，不宜靜注，而甲硫氨酸維B1注射劑有靜脈注射的給藥途徑，同時也需注意其過敏反應。由于以上的一些因素，我們如何在治療Wernicke腦病時使用維生素B1注射液，既能達到及時治療的目的，又能避免一些不良反應的發生和超說明書用藥的問題，值得我們深入的探討。

1 維生素B1注射液治療Wernicke腦病用法現狀

1.1 維生素B1靜注治療Wernicke文獻報道 維生素B1又名硫胺素，外文文獻對其治療Wernicke都有治療方法的描述，IV(靜脈注射)500 mg，每日3次，用藥3～5 d，再用藥3～5 d，按250 mgIV/d[1]。韋尼克腦病(WE)是醫學上的急癥，有外文文獻系統回顧近15年來發表的有關硫胺素防治Wernicke的文獻，也是證明需要硫胺素靜脈注射來治療Wernicke腦病[2]。甚至有外文文獻[3]建議高?；颊咧辽? d靜脈注射(IV)硫胺素。來自中國藥物濫用防治雜志[4]的一篇文獻通過對外文文獻的綜合分析認為，靜脈注射維生素 B1是安全、簡便、有效的治療方法。對每一個被懷疑有酒精依賴或濫用的患者出現急性意識改變或戒斷癥狀時，均應首先給予至少靜脈注射維生素，且劑量要充足。所以以此來看外文文獻都是用硫胺素(維生素B1)靜脈注射治療Wernicke。中文文獻我們查找了2014年以來的有4篇[5-8]關wienicke腦病的治療是有靜脈注射的描述，但對其不良反應沒有描述。4篇中文文獻中有兩篇為臨床病例的回顧性分析，見表1。

表1 靜脈給藥兩篇文獻治療情況匯總

1.2 維生素B1靜注治療Wernicke指南建議 是不是維生素B1適合靜脈注射，查閱相關參考書籍。針對于Wernicke腦病治療，查閱《臨床用藥速查手冊》[9]，書中引用《2010歐洲神經科學聯合會(EFNS)指南》推薦Wernicke腦病用法為：200～600 mg/d，經腸外途徑給予，靜脈輸注優于肌內注射。且《實用內科學》也說可以肌內、靜脈、口服途徑。因為早先國內有靜脈使用維B1引起死亡的報道，后來其實也有肌注導致過敏性休克甚至死亡的報道，故說明書未提及靜脈給藥。而國內又無相關的治療指南和用藥規范，所以這些問題和治療安全性值得我們考慮。

1.3 維生素B1肌注治療Wernicke文獻報道 Wernicke腦病的相關臨床研究文獻很多，Wernicke腦病的致病因素很多，有酗酒、急性胰腺炎、長期禁食妊娠劇吐、血液透析、腹部術后或一些藥物等一些導致機體維生素B1攝入量減少或消耗量增加，診斷明確后，治療上以先期給與肌內注射的最多8篇[10-17]，而且劑量較大，一般在3 d后減少劑量并降階梯為肌內或口服給藥，也有使用肌注或靜脈注射的描述4篇[18-21]。

1.3.1 肌內給藥途徑文獻分析:在這些文獻中臨床診斷為Wernicke腦病，包括有酒精性的和非酒精性的，其中酒精性的報道有32例，而且是長期大量飲酒，有的達每天400g，有的長達40年，有的伴有胃炎甚至腦梗死，還有非酒精的病例46例，包括膽囊炎、膽結石、急性胰腺炎、慢性腸炎腹瀉、胃多發性潰瘍、妊娠嘔吐、消化道腫瘤術后等因素導致的不能進食和吸收不好的結果。治療上在明確診斷后立即給予大劑量的維生素B1注射液肌內注射，劑量平均為200 mg每天，分兩次給藥，還要根據病情的變化和程度，劑量甚至為400 mg/d，分兩次給藥，或者是每次100 mg，3次/d；1～2周后減量或改為口服給藥治療，在以上用藥同時給予其他的對癥治療。如果病情發現及時，診斷準確，用藥及時大多數病例會明顯好轉，Wernicke腦病的癥狀基本消失，頭顱MRI異常的信號影較前明顯降低，好轉出院；還有一部分因為病情的進展以及治療的不及時，會導致Wernicke腦病癥狀不能完全恢復，而遺留不同的神經系統后遺癥，表現為頭暈、記憶力減退、神志冷漠等神經功能缺失癥狀，尤其對一些病情較重、患者為老年人基礎疾病較多和明確診斷的延遲等因素導致的治療不及時，更容易錯失治療時機。所以總的來說，對于Wernicke腦病要早發現、早行MRI診斷，及時給予腸胃腸外使用大劑量的維生素B1注射液，通常為肌內注射給藥途徑，，而且對一些懷疑為Wernicke腦病的患者也應該給予維生素B1治療，不支持口服給藥預防。

1.3.2 肌注或靜脈注射給藥途徑的文獻分析:有肌內或靜脈給藥建議的文獻中臨床診斷為Wernicke腦病，也包括有酒精性的和非酒精性的，其中酒精性的報道有12例，有的達每天600 g，時間也很長出現慢性酒精中毒者，還有非酒精的病例23例，包括消化道腫瘤術后、急性胰腺炎、慢性胃炎反復嘔吐、妊娠嘔吐，和其他因素導致的長期嘔吐者。治療上在明確診斷后立即給予大劑量的維生素B1注射液，劑量多為300 mg/d，每天甚至達到500 mg，給藥途徑有肌內或靜脈，治療3 d后可以改為肌內注射，劑量也逐漸減量。治療一段時間后，患者癥狀逐漸消明顯好轉，，腦MRI海馬區、海馬旁、第三腦室等部位的異常信號影像表現較前好轉。治療總結認為對于Wernicke腦病早期積極補充維生素B1能夠有效避免疾病的發展，能使患者取得較佳的預后，降低后遺癥和病死率。具體如何給藥不太明確。

1.3.3 肌內加口服(鼻飼)給藥:有2篇[22-23]文獻報道了本方法給藥。兩篇文獻共13例診斷為Wernicke腦病，其中因疾病導致的進食困難引起的維生素B1缺乏癥最多，還用因為嘔吐導致和長期飲酒導致的，有5例通過肌注加口服給藥，除自己放棄治療外，大多患者改善癥狀較明顯。

通過是不是可以采用靜脈注射甲硫氨酸維生素B1，同時給予維生素B1肌肉注射分別來達到一定的劑量來解決超說明書用藥的問題，而又保證了患者Wernicke腦病的治療需要劑量。

2 維生素B1注射液不良反應文獻報道

查找近3年文獻[24-26]對維生素B1的不良反應的描述或報道，報道很少。其中2012年一篇中國學術會議交流文章報道維生素B1維生素B1致嚴重過敏反應1例，患者因子宮下段剖宮產術+雙側輸卵管結扎術，肌注維生素B1，劑量不詳，引起了嚴重的不良反應，2003和2004年的兩篇報道也都不是Wernicke腦病而應用維生素B1，治療方案中有肌注和口服維生素B1，認為都是多次用VitB1引起，這些反應不管嚴重還是一般，分析認為除與藥物致敏原引起超敏反應有關外, 可能與藥物劑量效應有關，原因可能是組成硫胺的結構之一噻唑環不穩定，注射后，可能裂解釋放出噻唑或其他物質，成為致敏原，也可能是藥物制劑中的雜質等有關。這些都說明維生素B1由于其分子中的結構和容易分解成的結構或代謝物與機體自身的蛋白質結合時, 獲得抗原性，而使機體發生過敏反應，甚至反應較快而且激烈，需要臨床注意，尤其靜注大劑量的維生素B1時更應該加強監護，做好急救準備。

3 結 論

從以往的文獻報道和專業的指南和參考書籍，維生素B1注射液雖然不是臨床常用的治療藥物，但對一些疾病或其他因素導致的患者維生素B1缺乏，尤其Wernicke腦病的治療中需要大劑量維生素B1，并且需及時給藥，使機體獲得維生素B1的負荷劑量，從而對疾病的治療和預后都有一定的意義，而且我們知道《新編藥物學》、《中國藥典臨床用藥須知》、藥物參考書等專業書籍也對其使用有一定的限制，“其容易發生過敏性休克，故除急需補充的情況外很少采用注射”，對其使用時需做過敏試驗等要求，藥品說明書也未提到大劑量和靜脈注射的用法，相關的治療指南國內也沒有。所以如何在臨床使用維生素B1注射液治療Wernicke腦病，值得我們探討。

靜脈輸注維生素B1注射液屬于超說明書用藥，所以針對這個問題，應該報告醫院藥事委員會討論，并提出解決方案，而且臨床使用必須權衡利弊，充分評估獲益與風險，且使用過程中醫護人員應嚴密監測，避免不良反應發生，及時發現及時處理。

用前都必須作維生素B1的皮試，以避免用于對維生素B1過敏的患者。并根據藥物反應與劑量的相關性，建議使用較大劑量時給與密切關注患者病情變化和藥物反應，比如嚴重不良反應過敏休克的發生。還有我們在方法上可以給予多種給藥途徑的藥劑相結合的策略，避免超說明書的方法和用量，例如可選用說明書用法中有靜脈給藥途徑的甲磺酸維生素B1注射液，同時給予說明書中能肌注途徑給藥的維生素B1注射液或口服維生素B1片，使維生素B1的劑量能達到有效劑量，這樣可以解決一些劑量和超說明書的使用范圍的問題。

Wernicke腦病患者典型癥狀為眼球運動障礙、共濟失調、意識狀態改變等“三聯征”，應注意與患者過敏反應發生時的神經系統表現相鑒別，頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，嚴重者意識障礙、抽搐、昏迷、大小便失禁等過敏反應的相似癥狀。過敏反應是機體對抗原或半抗原所激發的一系列反應，表現的初期可能難于辨別，但是更應該及時判別和診斷，及時搶救。

Wernicke腦病的針對治療藥物維生素B1有注射液、片劑兩種劑型，而且臨床注射劑有維生素B1注射液和甲磺酸維生素B1注射液，而且說明書用法不同，前者有肌注的給藥途徑，后者不但可以肌注而且也可以靜脈給藥，但是由于其結構的原因，維生素B1分子結構中含有噻唑環不穩定，容易被氧化和受熱破壞，還原性物質還能使維生素B1失活，用前皮試，應該注意過敏反應的發生，單獨使用，以免與其他藥物引起配伍禁忌。