糖尿病足預防的藥物護理和足部護理措施探討

王麗華

（樺甸市紅石砬子中心衛生院，吉林樺甸 132403）

糖尿病足是糖尿病患者因神經病變而失去感覺或因缺血而失去活動能力，合并感染所致的足部疾患。糖尿病足不但降低糖尿病患者的生活質量，而且治療相當困難，治療時間長，醫療費用高，疾病負擔較重。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。糖尿病足病變是可防可治的，因此應重視糖尿病足的早期發現早期診斷和早期治療。應明確糖尿病足的危險因素，并制定相應的預防性護理措施，這里主要探討藥物護理和足部護理措施。

1 藥物護理

糖尿病患者應用降糖藥物過程中，因錯誤用藥觀念、服藥方式不當等影響，可降低治療依從性，血糖控制不理想，導致糖尿病足的發生。所以，護士應使患者明確各類降糖藥物的藥理學特點，根據患者實際指導其選擇降糖藥物。

1.1 降糖藥物的藥理特點

臨床常用的降糖藥物包括胰島素釋放促進劑、胰島素增敏劑、胰島素類似物，護士應為患者介紹各類常用藥物的藥理特點。

胰島素釋放促進劑中，格列本脲（磺酰脲類）具有使用劑量小、不良反應少等特點，那格列奈、瑞格列奈等非磺酰脲類具有良好的餐后降糖效果；胰島素增敏劑中，二甲雙胍（雙胍類）不良反應較少，與磺酰脲類聯合使用，具有良好的協同作用，能夠進一步增強降糖效果；單用吡格列酮、羅格列酮等噻唑烷二酮類降糖效果顯著，無低血糖風險，但易加重心力衰竭患者病情。

胰島素類似物中，甘精胰島素、地特胰島素等長效胰島素類似于正常人體胰島素的生理規律，可以維持更加穩定的血糖水平；中效胰島素低精蛋白胰島素具有藥效持久作用，有利于補充體內基礎胰島素；門冬、賴谷胰島素等速效胰島素被稱為餐時血糖調節劑，可快速控制餐后血糖，效果顯著，適用治療1型糖尿病。

1.2 藥物的正確選擇

為了保證患者合理用藥，建議結合藥物類型以及患者血糖水平、體重、肝腎功能等實際情況正確選擇降糖藥物。

根據高血糖類型選藥。如1型糖尿病建議終身使用胰島素；2型糖尿病除了控制飲食、適量體育鍛煉之外，結合血糖變化，規律使用降糖藥，一旦降糖藥效果不佳，務必按照醫囑正確使用胰島素。

結合血糖水平選藥。早期且胰島功能正常的糖尿病患者，以雙胍類/胰島素增敏劑藥物為主；空腹血糖超過15 mmol/L者先皮下注射胰島素，有效控制血糖后改為服用降糖藥，結合血糖數值選用降糖藥，如餐后血糖增高但空腹血糖正常，以口服阿卡波糖為主；空腹血糖增高但餐后血糖正常，以口服格列美脲等長效降糖藥為主；如空腹血糖和餐后血糖均增高，應提供聯合用藥方案，以兩種不同作用機理藥物為主。

根據體重選藥。測量記錄糖尿病患者體重，給予體重正常者促胰島素分泌劑，如確定為肥胖給予二甲雙胍。

根據慢性基礎疾病選藥。詢問患者既往病史，確定有無合并慢性基礎疾病，如合并冠心病、高血壓等疾病宜選用雙胍類、噻唑烷二酮類等降糖藥，一旦合并癥加重宜選用胰島素治療。

結合肝腎功能選藥。肝腎功能障礙患者不宜使用噻唑烷二酮類，但可使用格列喹酮。胰島素應用于腎功能障礙患者時，注意詳細說明、交代注射正確使用方法、治療時間、使用劑量及皮下注射部位。

聯合用藥。部分患者單獨使用一種降糖藥雖然可獲取降糖效果但效果一般，為保證最佳血糖控制效果，需要提供聯合用藥方案。注意結合藥物藥理特點和作用機制，保證充分發揮藥效，調節糖代謝，減少不良反應風險。目前最常用的聯合用藥方案為二甲雙胍+磺脲類、格列奈類+格列酮類等。磺酰脲類+二甲雙胍藥物基礎上輔以甘精胰島素也是方便有效的降糖方案，原因在于降糖藥聯合方案輔以胰島素能保護受損胰島β細胞，減少口服降糖藥用量，減少不良反應，還可以防止口服降糖藥的相繼失效，從而達到血糖控制效果理想、保證治療安全性等目的。

1.3 胰島素護理

護士應指導患者掌握不同胰島素制劑的作用特點、不良反應、使用方法和操作程序，正確選擇胰島素皮下注射部位（肚臍周圍注射胰島素起效最快,其次是上臂、腿部和臀部。注射點太集中易形成疤痕，影響胰島素吸收），根據用餐時間個性化選擇注射時間，盡早發現低血糖反應，指導患者注射胰島素時嚴格消毒，準確抽吸胰島素，針眼之間距離在1 cm以上[1]。囑患者嚴格遵醫囑應用同一種胰島素制劑并定期檢測血糖，患者不得根據自己意愿隨意更換或停用胰島素。胰島素劑量調整的依據是經過飲食運動和降糖藥物治療后的血糖或糖化血紅蛋白檢測值。

胰島素應避免高溫和日光直曬。胰島素應保存在2℃～8℃的冰箱中，未開啟的胰島素應在保質期前使用。開啟的胰島素放在冰箱內的保質期一般為1個月，注明開啟時間。胰島素應放在冰箱的冷藏室內不得放置在冷凍層，不能使用結冰的胰島素制劑。注射前從冰箱中取出胰島素后在室溫放置20 min后注射。

2 足部護理

從確診糖尿病始，患者應始終堅持每年到醫院做包括足部檢查在內的全面體檢，如已經合并足部并發癥則更需要至少每3個月檢查1次，發現有潰瘍等明確損害，及時正確治療，避免截肢的可能。

2.1 足部護理原則

每天進行足部檢查，購買并穿著合適的鞋襪；為避免足部損傷，穿鞋前仔細查看鞋內是否有異物，不得光腳行走；為防止足部燙傷，洗腳用溫度適宜的水，冬季選擇適宜的取暖設備；戒煙酒，定期或不適時及時看醫生。

2.2 足部日常護理

足趾間皮膚保持干燥和清潔。每天用40℃以下溫水洗腳（水溫過高容易燙傷皮膚），用中性香皂[2]，浸泡時間在15 min以內；洗腳后用柔軟的白色棉質毛巾輕輕擦拭足部皮膚（糖尿病患者出現神經病變可能會引起腳干，必要時洗腳后應適當涂抹保濕乳，避免皮膚過干引起足裂而造成感染），然后仔細檢查雙腳和足底，觀察是否出現紅、腫、水皰等異常改變。

為防止足部皮膚燙傷，冬天不要用電熱毯、熱水袋、加熱器等進行足部取暖；為避免足部皮膚被異物損傷，不得光腳或穿涼鞋拖鞋在室內外行走；行走時間要適宜，避免摩擦足部皮膚后水皰的產生。

應在洗腳后平剪趾甲，深度要適宜；治療雞眼、胼胝和足廯時不得選擇腐蝕性藥物；小傷口要按常規正確處理，如2～3 d內仍未愈應盡早就醫，不得自行處理。

2.3 正確選擇鞋襪

穿合適的鞋襪，如果鞋襪不舒適，容易導致足部受傷，可能會引起糖尿病足。

應在午后或晚上為糖尿病患者購買底厚、透氣性能好、質地較軟且大小適宜（應比原先鞋碼大一碼）的寬頭鞋，不得購買和穿著高跟鞋和尖頭鞋。第一天穿新鞋應控制在30 min以內，根據實際逐漸增加穿著時間直至松軟后方可上街；足部畸形者，建議使用特制的鞋墊或腳趾矯形器。避免足部壓力增高或磨破，引起足部感染。

糖尿病患者應選擇并穿著吸水性和透氣性好，松軟暖和的棉質或羊毛襪。襪口松緊要適宜，亦可將襪口剪掉一截，使襪筒更加寬松，以免影響血液循環。為避免足部皮膚損傷，穿著的襪子不得有補丁，避免赤腳行走。襪子應保持清潔，每天換洗[3]。

2.4 足底按摩護理

足底按摩可選用涌泉、太溪、隱白、太沖等穴位，以促進足底血液循環，刺激腦干網狀系統，合理調節血糖，同時可感知足背動脈搏動、皮膚溫度和彈性。按摩時手部保持溫暖，動作要輕柔，力度要適宜。

2.5 足部保暖護理

為避免燙傷的發生，不能使用熱水袋、電暖寶、暖身貼等取暖。為促進無足部潰爛糖尿病患者足部血液循環，可堅持適宜溫度溫水泡腳10 min，或采用活血化瘀中藥足浴，1次/d。

2.6 足部原有病變的護理

如果足部有陷甲、雞眼、胼胝、真菌感染、甲溝炎等問題，應及時到醫院就診，不得自行處理雞眼和老繭。水皰護理。足部皮膚水皰的產生的原因是局部壓力集中或局部微血管病變后阻礙微循環而提高皮膚通透性所致，要告知患者不得自行弄破水皰，避免水皰破潰后出現各種風險。足部皮膚擦傷、割傷、戳傷可為細菌進入機體生長繁殖提供了便利，應及時常規消毒清創。真菌感染護理。潮濕和濕熱為真菌在足部生長繁殖提供了條件，應保持局部干燥，給予抗真菌藥物。

3 討論

糖尿病足是糖尿病最常見的一種并發癥[4]，具有高致殘率和高致死率特點。要預防糖尿病足的發生，要求糖尿病患者應遵醫囑按時服用藥物，通過積極的飲食護理和體育鍛煉，積極控制好血糖。要養成良好的生活習慣，每天做足部清洗衛生，如果有足部潰瘍或摩擦傷等足部問題，應該及時處理。糖尿病患者應該選擇適合自己的鞋襪，要避免穿著緊口襪，以免影響足部血液循環后造成足部摩擦傷。建議糖尿病患者穿白色襪子，以便于觀察足部局部破損及其早期發現和早期治療。足部護理時，要選擇適宜的水溫，防止燙傷腳部而引發足部潰瘍。在寒冷的季節，糖尿病患者要注意做好足部保暖，防止發生凍傷或因為血液循環受阻而發生足部壞死。

要教會糖尿病患者識別糖尿病足的早期癥狀：（1）皮膚干燥發癢，出汗少，并伴隨有色素沉積。（2）下肢發涼發腫，并且會出現麻木、疼痛或者知覺下降等。（3）雙腳肌肉萎縮，韌帶脆弱易損傷，甚至會出現病理性骨折，骨骼和肌肉發生改變。（4）不走動時無不適感，一旦走動就會感覺酸脹不適，甚至不能堅持走路要停下來休息。如果出現上面的一種或者幾種情況，一定要引起重視，及時到醫院接受進一步的檢查，并針對性地進行護理和治療。