腹腔鏡下經腹順行引導法內鏡乳頭切開術的臨床體會(附605例報告)

陳安平，羅 聰，嚴朝成，曾乾桃，周華波，索運生，劉 安，陳先林，張勝龍

(成都市第二人民醫院，四川 成都，610017)

目前內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)在許多醫院是治療膽總管結石的優選手術方法，但EST容易損傷乳頭括約肌，造成其功能失調，導致膽腸反流、胰腺炎、電解質紊亂、惡心嘔吐等消化道癥狀。為減少乳頭括約肌切開造成的并發癥，同時不降低膽管結石取凈率，2001年3月至2018年9月我們有選擇地在腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)中采用腹腔鏡下經腹順行引導法內鏡乳頭括約肌切開術(laparoscopic endoscopic sphincterotomy，LEST)治療膽囊結石、膽總管結石合并乳頭部梗阻或狹窄605例患者。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2001年3月至2018年9月符合入選標準的605例患者，其中男289例，女316例；平均(53.3±15.8)歲。入院檢查，238例(39.3%)有不同程度的梗阻性黃疸及肝功能異常；擇期手術478例(79.0%)，急診手術127例(21.0%)；其中合并急性膽源性胰腺炎41例(6.8%)、化膿性膽管炎7例(1.2%)。膽總管直徑0.9～2.8 cm，取出結石6(3，12)枚，結石直徑平均(1.8±0.5)cm。診斷主要依據彩色多普勒超聲、CT、MRI、MRCP、術中膽管鏡、術中十二指腸鏡等。本研究通過我院倫理委員會審批。患者及家屬術前均簽署手術知情同意書。納入標準：膽總管內徑0.9～2.8 cm；膽囊結石、膽總管結石合并十二指腸乳頭部梗阻或狹窄；肝外膽管結石合并輕度急性膽管炎或急性膽源性胰腺炎；肝外膽管結石合并梗阻性黃疸。判定十二指腸乳頭部狹窄或梗阻的依據：0級(順行經乳頭輕松插過半張開的取石網籃)；1a級(輕松插過關閉的取石網籃)；1b級(插過關閉的取石網籃有阻力)；2a級(插過關閉的取石網籃或4F輸尿管導管有較明顯阻力)；2b級(順行經乳頭首次輕松插過斑馬導絲)；3級(經多次后才能插過斑馬導絲)；4級(經多次試探后不能插過斑馬導絲或其他引導管進入十二指腸腔)。其中2a級、2b級、3級或4級可判定為乳頭部狹窄或梗阻，可行術中LEST[1]。排除標準：肝外膽管結石合并中重度急性膽管炎或中重度急性膽源性胰腺炎，多種原因需留置長期、可靠、通暢的T管外引流，高齡或體衰的患者，伴有嚴重的內科心肺等重要臟器疾病。

1.2 手術方法 游離膽囊至膽總管匯合部，經膽囊管匯合部或經膽總管前壁切開，行LCBDE[2]，必要時，行腹腔鏡沖擊波碎石術或液電碎石術[3]。在膽管鏡鉗道內，將沿斑馬導絲引導的輸尿管導管順行插入腸腔，輸尿管導管引導下行LEST或取石術[4]。必要時，行腹腔鏡下內鏡鼻膽管引流術[5]。腹腔鏡下行膽管切口一期縫合，切除膽囊。腹腔鏡膽囊切除術、LCBDE、沖擊波碎石術、LEST、鼻膽管引流術及膽管切口一期縫合的操作方法、手術步驟參照文獻[3-8]。LEST：十二指腸鏡針刀在輸尿管導管指引下(11～12點扇面)逐步切開十二指腸乳頭前壁至適度，能通過防滑脫鼻膽管或普通鼻膽管為宜，并以乳頭小切開(切開長度≤1.0 cm，或約切開乳頭隆起段的3/5及以下)或乳頭微切開(切開長度≤0.5 cm，或約切開乳頭隆起段的2/5及以下)為主，少行乳頭中切開(切開長度≤1.5 cm，或約切開乳頭隆起段的4/5及以下)，盡量避免行乳頭大切開(切開長度≤2.0 cm，或約切開乳頭隆起段的5/5及以下)。

1.3 術后隨訪 術后主要通過鼻膽管、輸尿管導管、T管逆行膽管造影復查，或MRCP、超聲、定期專家門診、定期電話詢問等形式每3個月隨訪1次。隨訪時間1年。

2 結 果

2.1 手術情況 605例行腹腔鏡膽囊切除術、LCBDE，必要時，在膽管鏡下行沖擊波或液電碎石術。手術時間平均(54.0±67.6)min。采用LEST后363例(60.0%)行膽管切口直接一期縫合術，215例(35.5%)行鼻膽管引流術，9例(1.5%)行輸尿管導管膽管引流術，7例(1.2%)因膽總管殘留結石改行T管引流術，5例(0.8%)中轉開腹行膽總管探查取石鼻膽管引流術，4例(0.7%)因LEST操作困難改行T管引流術，2例(0.3%)因LEST插鏡失敗改行T管引流術。一期縫合術后發現殘石2例(0.3%)，術后經內鏡取凈；術后發生膽漏23例(3.8%)，均經腹腔引流管引流自愈；術后發生輕型胰腺炎9例(1.5%)，經保守治愈。術后總并發癥發生率為5.6%(34/605)。無胃腸穿孔、膽管穿孔、大出血、重癥胰腺炎等并發癥發生，無圍手術期再手術及死亡病例。術后引流出滲液(230.7±75.6)mL/d。

2.2 腹腔鏡下經腹順行引導法插管情況 (1)605例中，412例(68.1%)經膽囊管匯合部切口插入3F～5F輸尿管導管作 LEST引導管。其中，337例(81.8%)輸尿管導管插入腸腔作LEST引導管，75例(18.2%)未插入膽總管或腸腔。輸尿管導管未插入膽總管或腸腔的75例患者中，經膽囊管匯合部切口采用輸尿管導管內置斑馬導絲作引導插入；其中，17例(22.7%)斑馬導絲插入腸腔作LEST引導管，58例(77.3%)仍未插入膽總管或腸腔。輸尿管導管穿過腹壁經腹腔靠近膽囊管匯合部切口直接插管、經膽管鏡鉗道靠近膽囊管匯合部切口直接插管、輸尿管導管內置斑馬導絲穿過腹壁經腹腔靠近膽囊管匯合部切口引導插管、輸尿管導管內置斑馬導絲經膽管鏡鉗道靠近膽囊管匯合部切口引導插管，以上4種遠離乳頭部插管作引導的方法成功率為85.9%(354/412)，失敗率為14.1%(58/412)。經膽囊管匯合部切口遠離乳頭部插入3F、4F或5F輸尿管導管作引導的方法適于膽囊管右前位、膽囊管擴張、膽總管下端無梗阻、細徑膽總管(膽總管內徑2～8 mm)等病例。(2)605例中，193例(31.9%)采用膽管鏡經膽總管前壁切口直達壺腹部乳頭內口，并經膽管鏡鉗道插入3F、4F、5F或6F輸尿管導管作LEST的引導管。其中，輸尿管導管經膽管鏡鉗道插入腸腔作LEST引導管89.1%(172/193)，21例(10.9%)未插入腸腔。輸尿管導管未插入腸腔的21例患者中，經膽管鏡鉗道內，于3F、4F、5F或6F輸尿管導管內置斑馬導絲，由膽總管開口進行插輸尿管導管，優先使用小型號輸尿管導管，并且膽總管開口大于膽囊管開口，采用較大型號輸尿管導管時也可起到擴張乳頭的作用，對于不同膽總管下端直徑，采用的輸尿管導管型號也不一樣；其中，輸尿管導管沿斑馬導絲插入腸腔作引導81.0%(17/21)；未插入腸腔19.0%(4/21)。以上兩種經膽總管前壁切口并經膽管鏡鉗道靠近壺腹部乳頭內口插管作引導方法的成功率為97.9%(189/193)，失敗率為2.1%(4/193)。經膽總管前壁切口并經膽管鏡鉗道靠近壺腹部乳頭內口插管作引導的方法，適于膽囊管右后位、膽囊管不擴張、膽總管下端有梗阻或狹窄、粗徑膽總管(膽總管內徑9～28 mm)等病例。(3)本組腹腔鏡下經腹順行引導法插管作LEST引導管的總成功率為89.8%(543/605)。

2.3 術中十二指腸鏡治療 605例中599例行LEST，LEST操作困難未行乳頭切開4例，插鏡失敗2例，予以T管引流。(1)十二指腸乳頭切開0.5～2.0 cm；微切開占LEST的0.7%(4/599)，小切開占LEST的 67.3%(403/599)，中切開占 28.0%(168/599)，大切開占4.0%(24/599)。采用針刀切開十二指腸乳頭的患者占全部乳頭切開的97.8%(586/599)，針刀聯合弓刀切開十二指腸乳頭患者占全部乳頭切開的2.2%(13/599)。(2)599例LEST中發現，57例(9.5%)十二指腸降部憩室邊緣或憩室內乳頭梗阻或狹窄，其中53例術中切開部分乳頭并成功放置鼻膽管引流，4例失敗。

2.4 隨訪結果 605例患者中472例(78.0%)獲得術后隨訪，隨訪3～12個月，中位隨訪6個月。2例術后有殘石影像，4例膽管切口一期縫合區輕度狹窄影像，3例乳頭區狹窄影像，5例輕型急性胰腺炎再次入院，1例膽總管再生結石，其余患者隨訪期內未發生與手術相關的并發癥。

3 討 論

3.1 LEST的優點 (1)首先采用經腹順行引導法插管，此引導管可正確指示十二指腸乳頭位置及乳頭部狹窄段膽管走行，針刀沿引導管走向的正前方切開十二指腸乳頭的操作較容易且較安全[6]。對于初學十二指腸鏡的術者，只要能將十二指腸鏡插入至十二指腸腔降部乳頭附近，展開針刀，依靠臺上助手反復進退十二指腸腔內的輸尿管導管頭端，調整乳頭位置、角度，逐步將輸尿管導管正前方乳頭切開至滿意。因此，對于初學十二指腸鏡或有一定經驗的術者，LEST的成功率較術前或術后EST更高，且手術并發癥更少[7-8]。一旦LEST成功后，壺腹部結石即可容易取出，鼻膽管引流也容易放置成功[9-10]。(2)由于LEST術中有輸尿管導管、斑馬導絲作術中內鏡乳頭切開術的引導、鋪墊，可調整乳頭的角度與位置，對于合并憩室邊緣或憩室內乳頭梗阻、狹窄的患者，行術中內鏡乳頭切開術的手術成功率、安全性較傳統術前切開更高[11-12]。

3.2 LEST的適應證 膽囊結石、膽總管結石合并不同程度的膽總管遠端梗阻或狹窄者[13-14]。膽總管遠端的梗阻或狹窄，可采用術中內鏡乳頭切開術或內鏡乳頭切開術聯合鼻膽管引流術解除[15-16]。

3.3 LEST治療十二指腸乳頭部梗阻或狹窄的手術經驗 (1)LEST治療乳頭部較小的硬質結石的梗阻或嵌頓較為有效，僅需切開膨大的乳頭部，結石的一部分或全部就能顯露于視野中。(2)有時乳頭切開后十二指腸鏡取石網也難以套出粘連在膨大的壺腹部一側的硬質小結石，此時，可經膽管鏡鉗道插入取石網，取石網經Vater壺腹進入十二指腸腔約5 cm以上并張開，將膽管鏡前端沿取石網方向加力插入十二指腸腔，粘連在壺腹一側的硬質小結石可隨之進入十二指腸腔。(3)采用沖擊波碎石術治療乳頭部梗阻或嵌頓性結石后，由于取石網反復摩擦乳頭，碎石電極對壺腹部膽管內壁的損傷及炎性水腫反應，乳頭處多存在明顯的水腫，直接行一期縫合可能發生膽漏、急性膽管炎、乳頭梗阻、梗阻性黃疸或急性胰腺炎；此時，采用術中鼻膽管引流是有益的選擇[17]。因此近年我們于LEST術畢時常規留置鼻膽管引流[18-19]。

本文涉及605例術中經腹順向輸尿管引導下乳頭切開，599例完成，其中9例發生輕癥胰腺炎，考慮系術中EST針刀進入胰膽管匯合部操作時損傷其黏膜，導致術后炎性反應所致，此類胰腺炎常表現為術后一過性血淀粉酶升高，通常可保守處理治愈。363例患者乳頭切開后順利完成膽道取石術后一期縫合，術后僅3.8%發生膽漏，低于國內文獻報道。我們認為，膽道取石術后根據乳頭的實際大小行術中EST適當切開十二指腸乳頭(1/3～1/2隆起部位)，可有效緩解因術中取石或液電碎石等操作引起的術后膽道及乳頭炎性水腫導致的梗阻癥狀，降低術后水腫期膽道壓力，減少膽漏的發生，這為合并Oddi括約肌或乳頭狹窄的膽管結石患者開辟了一條可同期完成膽囊切除、膽管切開取石后一期縫合 的路徑，值得臨床進一步探索及應用。