足跟骨軟骨母細胞瘤的影像診斷及鑒別診斷

張利軍

（吉林省蛟河市人民醫院CT 科，吉林蛟河 132500）

軟骨母細胞瘤為原發性良性骨腫瘤，為一種少見的疾病[1]。按照WHO 骨腫瘤最新分類，CB 屬于軟骨腫瘤中的偶見轉移型[2]。 以肱骨、股骨等為主要發病位置，然而也有患者發生在跟骨、距骨、髕骨、顳骨等[3]。具有關統計指出[4]，在CB 發病總數中，足部CB 占比10.4%。 該文觀察2015 年3 月—2019 年3 月收治的20 例足跟骨CB 患者影像學表現，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取足跟CB 患者20 例，男性12 例，女性8 例，平均年齡(22.35±0.24)歲，所有患者一般治療對比差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

均進行DR 檢查，15 例進行CT 檢查，其電壓、電流、層厚、層距分別為140kVP、140～170 mA、2 mm、2 mm，利用B70f 骨重建算法和MPR 方法進行重建；3 例行CT能譜檢查，旋轉時間、電壓、球管轉速、瞬切時間、螺距、最大限流、分別0.8 s、 140 kVp 和80 kVp、55 mm/rot、0.5 ms、1.375：1、600 mA。MPR 重建，觀察病灶在矢狀平面、 斷面上不同形態特征；20 例1.5TMRI 檢查，T2WI、TIW1、TR、 層 厚TR 分 別 為800 ms、510 ms，TE12 m/s 3.0 mm。

1.3 分析圖像

閱片均由相同醫師完成，對腫瘤進行觀察，后進行總結特征。

2 結果

2.1 影像表現

（1）部位。 腫瘤都在跟骨近骺軟骨處，骺線未閉合、閉合分別為11 例、9 例，骺線未閉合患者中發生骺軟增厚9 例。 （2）邊界。 20 例患者呈現邊緣清晰銳利，硬化明顯。 硬化邊完整、硬化邊部分不完整中斷分別為8 例、2 例。（3）鈣化。X 線可看到絮狀鈣化、CT 呈現砂礫狀鈣化、網格狀分離分別為7 例、6 例、1 例。 （4）壞死和囊變。5 例呈現低密度區，可見灶性囊變。11 例WITI 低于脂肪信號， 高于肌肉信號， 硬化邊顯著，T2W1 信號不均勻，高信號為鈣化、壞死囊變處。（5）軟組織腫脹、滑膜囊積液。 化膜囊積液、足跟部皮膚局限性腫脹分別為20 例、2 例。

2.2 病理表現

鏡檢下可見軟骨母細胞瘤的組成：細胞核形態為圓形，胚胎軟骨母細胞，分葉狀核，齒狀核，軟骨基質；鈣化、骨性囊腫區、多核巨細胞、黏液樣變性分別為7例、1 例、1 例、1 例。 免疫組織化學檢查： 軟骨目細胞S-100(+)20 例，低于5%的Ki-67 指數均，多核巨細胞CD68(+)， Sox9(+)4 例。

3 討論

3.1 起源

CB 的起源現階段并不明確，現階段，在許多學術中，有學者指出，CB 為骨巨細胞瘤的“軟骨樣”亞型，但其他學者認為是整形軟骨腫瘤，其中整形軟骨腫瘤經免疫組織化學、細針活檢后得到有力支持，即來源骨骺軟骨腫瘤的中間型[5-6]。

3.2 流病特點

CB 為良性骨腫瘤少見的一類。病起軟骨板。在不足10 歲兒童、超過30 歲成人極少見[7]。 以股骨近端、脛骨遠端、肱骨為高發部位[8]。 顱骨發生率為6.4%，跟骨少見，肋骨罕見。 按照最近WHO 分型，此病為軟骨腫瘤。

3.3 病理特點

CB 細胞同軟骨骨骺細胞相似。 細胞核形態：郎罕氏巨細胞、分葉狀、齒狀核、圓形。 境界清楚、細胞膜厚、索性、多邊形。核膜厚，纖維板覆蓋[9]。蛋白質多糖、鈣存在于細胞外基質中[10]。

3.4 影像學表現

X 線檢查為邊界清晰， 卵圓形或硬化邊不完整的圓形不均勻低密度區，伴有腫脹軟組織。 X 線平片顯示不明顯的是砂礫狀、點狀鈣化，但是在一些患者中可見云絮狀、網格狀鈣化，同病理改變相似[11]。 該次研究中典型網格狀改變有1 例。 CT 良好顯示病變細微的軟骨骨化，對于鈣化骨膜反應、病理性骨折、皮質損缺、分布、數目、大小、形態可清晰顯示。 CT 表現包括鈣化網格狀、砂礫狀、點狀，毛刺的邊緣，橢圓形、硬化的邊緣、低密度區。 此外，MRI 可將骨組織和腫瘤交界處、 骨骺軟骨同腫瘤關系清洗顯示， 診斷CB 意義重大。 本次研究中有2 例不完整的病變邊緣骨皮質患者，腫脹的軟組織、潰破足皮膚，提示腫瘤存在急侵襲和漸變性。診斷CB 的簡單方式為CT 和X 線。MRI 敏感于變化的組織內成分，但顯示腫瘤邊界和改變較CT差。 在該病顯示中，MRI 特點是滑膜侵犯、腫瘤周圍骨髓水腫、腫瘤內炎性反應。 該研究中患者T1W1 表現較肌肉信號高，同時低信號環繞不完整硬化帶，不均勻的腫瘤是指信號同不成熟的軟骨基質、 含鐵黃素、鈣化含量、炎性反應存在關系。 有研究指出[12]，腫瘤復發性檢測可通過腫瘤內炎性反應評估。 該研究4 例滑膜囊積液，但無液液平面。

3.5 鑒別診斷

3.5.1 單純性骨囊腫 在此類患者中， 不足20 歲人群比較常見，其中4～10 歲為高發病人群。 股骨和肱骨為常見發病部位。 典型影像表現，規則病變形態，清晰邊界，X 線和CT 檢查，長軸與骨的長軸一致，少見腫瘤鈣化，“碎片陷落癥”為典型表現[13]。

3.5.2 骨結核 青年男性為患病率最高人群。 早期X線顯示磨砂樣骨低密度骨質破壞區，晚期死骨、竇道、空洞。 此病表現類似跟骨CB，但是此病常常是肺結核轉移，結合胸部X 線和生化檢驗來診斷。

3.5.3 動脈瘤樣骨囊腫 5～20 歲為此病高發年齡，女性常見，常常是存在外傷史。 椎體附件、骨壯骨為高發部位。 若CB 出現動脈瘤樣變，鑒別存在難度，需要根據病理診斷，行腫瘤切片，鑒別的關鍵是找軟骨組織。T1W1、T2W1 以液體信號不均勻， 同時有硬化環低信號，DI 為低信號。

3.5.4 骨巨細胞瘤 此病以超過20 歲成年人為高患病人群，常見在股骨近端、股骨遠端，膨脹且橫向生長，橫徑長于長徑，病變鈣化比CB 少見。 CB 以10～30 歲人為高發人群，不顯著的膨脹感。 有研究指出[14]，足跗骨CB 為膨脹性生長，同其他報道不同[15]，筆者認為，跟骨CB 的特點之一是腫瘤不顯著腫脹感。治療前，骨巨細胞瘤沒有硬化邊緣同樣是一個鑒別點。

綜上所述，跟骨CB 的影像學有一定特征，初步篩查可根據患者基本治療、X 線檢查、 病史進行篩查，密度分辨率在CT 掃描高，進行MPR 等處理后，可將臨近組織結構、細微鈣化、邊界、形態清晰顯示。 MRI 信號多樣變化，可將該病多種變化信號呈現出來，并將顯示滑膜侵犯、骨髓等信息，為診斷和鑒別跟骨軟骨細胞瘤的良惡性、分期提供參考依據。