下腰椎退變性滑脫手術(shù)治療研究進(jìn)展

喬昊　李旭生　司建煒

[摘要] 治療退變性腰椎滑脫癥的常用術(shù)式為PLIF手術(shù)，手術(shù)節(jié)段椎間融合率高，術(shù)后患者臨床療效好但相鄰椎間盤(pán)易退變導(dǎo)致鄰椎病，進(jìn)而影響遠(yuǎn)期療效。腰椎不同節(jié)段行PLIF術(shù)后鄰椎病的發(fā)生率不同，目前研究結(jié)論為L(zhǎng)5～S1節(jié)段行PLIF術(shù)后鄰椎病發(fā)病率最高。

[關(guān)鍵詞] 退變性腰椎滑脫癥;PLIF手術(shù);椎間融合率;鄰椎病

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.53? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）02-0161-03

Killan第一次在1954年報(bào)道了腰椎滑脫癥的診療[1-2]，其致病原因較多，例如：腰椎退行性變、腰椎峽部先天性發(fā)育缺陷、外力損傷等多種原因，退行性變引發(fā)的腰椎滑脫者超過(guò)60%。退變性腰椎滑脫癥定義：因退行性改變導(dǎo)致的腰椎相鄰椎體互相移位（滑椎椎弓保持完整未遭破壞且無(wú)峽部裂），誘發(fā)相應(yīng)臨床體征與病理改變的疾病。這是脊柱骨科最常見(jiàn)的疾病，醫(yī)學(xué)界已對(duì)其研究超過(guò)200年。首位研究該病的醫(yī)生是Junghanns，他命名該病為“假性腰椎滑脫”[3]。“退變性腰椎滑脫”由Newman在1955年首先提出[4]，并給予該病完整的描述。退變性腰椎滑脫癥多見(jiàn)于50歲以上的人群，多發(fā)生于女性，以L4椎體前滑最為多見(jiàn)[5]，滑脫程度一般在30%以內(nèi)[6]，是目前臨床上導(dǎo)致中老年人腰腿痛的重要因素。治療退變性腰椎滑脫癥的手術(shù)方式有：PLF手術(shù)、PLIF手術(shù)、TLIF手術(shù)及OLIF手術(shù)，PLF手術(shù)術(shù)后椎間融合率低臨床療效較差，TLIF及OLIF手術(shù)適用范圍小，PLIF手術(shù)為目前治療退變性腰椎滑脫癥最常用的術(shù)式。本文將對(duì)治療退變性腰椎滑脫癥的手術(shù)方式、PLIF術(shù)后臨床療效、PLIF術(shù)后鄰椎病的研究進(jìn)展作一綜述。

1 退變性腰椎滑脫癥常用的手術(shù)方式

1.1后外側(cè)植骨融合術(shù)（PLF）

PLF手術(shù)曾被認(rèn)為是治療退變性腰椎滑脫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。脊椎80%的載荷由前柱承擔(dān)，20%的載荷由后柱承擔(dān)， PLF術(shù)只能穩(wěn)定脊椎后柱，即便PLF術(shù)后實(shí)現(xiàn)融合，脊椎前方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性依然沒(méi)有被加強(qiáng)，并且后外側(cè)融合只對(duì)脊柱后方的結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，并不符合生物力學(xué)要求，還常因植骨部受滑椎向前滑脫的張應(yīng)力影響，發(fā)生不融合、融合不良或再滑脫等?，F(xiàn)在PLF手術(shù)多與其他融合方法結(jié)合使用，單純PLF手術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥越來(lái)越少。

1.2后路椎體間植骨融合術(shù)（PLIF）

PLIF手術(shù)是治愈退變性腰椎滑脫癥最安全有效的術(shù)式。Briggs和 Milligan等最先提出PLIF術(shù)[7]，Cloward于1953年將其推廣于臨床[8]，采用自體髂骨充當(dāng)骨移植物完成椎體間融合。腰椎負(fù)荷主要由前柱承擔(dān)，Cloward闡述了可以穩(wěn)定脊柱前柱的椎間融合術(shù)，即后路椎間植骨融合術(shù)（PLIF），PLIF手術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥融合率較高，植入的骨塊能放置在椎間融合的最佳位置，能維持腰椎的正常載荷，依靠椎間的相互壓力加快椎間融合。還能恢復(fù)腰椎的生理性前凸，術(shù)后減輕患者腰痛效果較好。Kim KT等[9]研究167例退行性腰椎疾病患者后發(fā)現(xiàn)PLIF術(shù)可更好地維持椎間隙高度及腰椎前凸角，矢狀面平衡的改善較為突出。Zhou ZJ等[10]撰寫(xiě)的Meta分析指出PLIF術(shù)與PLF術(shù)可以改善退變性腰椎滑脫癥患者的體征，但是PLIF術(shù)的融合率高且術(shù)后腰椎序列改善明顯。研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，椎間植骨可承載脊柱80%的軸負(fù)荷，能夠降低相關(guān)并發(fā)癥（椎弓根螺釘斷裂）的發(fā)生率。而且，椎間植骨可增加椎間距[13]，使椎間孔增大，從根本上實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根減壓，同時(shí)還防止椎體間發(fā)生塌陷。椎間植骨有效擴(kuò)大椎間接觸面積提高了融合率，其可靠的穩(wěn)定性使術(shù)后早期功能鍛煉成為可能。

PLIF術(shù)與PLF術(shù)相比有以下優(yōu)勢(shì)[14]：（1）高穩(wěn)定性：研宄生物力學(xué)示：脊柱的前柱承載著80%的軸向負(fù)荷，后柱僅僅承載20%的軸向負(fù)荷，因此，PLIF術(shù)較PLF術(shù)擁有更強(qiáng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性;（2）高融合率：較PLF術(shù)而言其植骨部位面積大、血供充沛，能加快植骨生長(zhǎng)，可以減少“假關(guān)節(jié)”的發(fā)生;（3）臨床療效好：PLF術(shù)沒(méi)能改善椎間隙高度，不能解決椎間盤(pán)源性腰痛。

1.3 經(jīng)腰椎間孔植骨融合術(shù)（TLIF）

Harms等改良了PLIF術(shù)[15]，經(jīng)椎間孔置入椎間融合器實(shí)現(xiàn)椎體前柱固定，即TLIF手術(shù)。該術(shù)式不需打開(kāi)椎管過(guò)度牽拉神經(jīng)根，縮小了手術(shù)切口，減少了并發(fā)癥。但是，TLIF術(shù)減壓不徹底影響臨床療效并且不能在椎間隙對(duì)稱(chēng)地植入融合物。Audat? Z等[16]研究37例行TLIF術(shù)的腰椎退行性疾病患者后發(fā)現(xiàn)：術(shù)3年椎間融合率為91.9%。Lowe TG等[17]前瞻性研究40例腰椎退變性疾病患者行TLIF術(shù)治療2.5年后融合率為90%，85%的患者術(shù)后獲得良好的臨床療效。

1.4斜前方腰椎椎間融合術(shù)（OLIF）

Silvestre C等[18]于2012年首先提出OLIF手術(shù)，該術(shù)式經(jīng)左下腹腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的肌間隙進(jìn)入腹膜外間隙，在左側(cè)腰大肌和腹主動(dòng)脈之間安放工作通道，可通過(guò)大血管間隙及腰大肌間入路進(jìn)行手術(shù)，可降低手術(shù)創(chuàng)傷、減短手術(shù)時(shí)間、控制術(shù)中出血、縮短住院時(shí)間及患者康復(fù)時(shí)間[18]。OLIF術(shù)的適應(yīng)證[19-23]：退行性腰椎滑脫、椎間盤(pán)源性腰痛、腰椎管狹窄癥、腰椎節(jié)段不穩(wěn)定、腰椎術(shù)后鄰近節(jié)段退變、退行性腰椎側(cè)凸、腰椎術(shù)后翻修、椎間隙感染、創(chuàng)傷、腫瘤等。OLIF術(shù)可用于L1～S1各椎間隙的融合，適應(yīng)證較廣，但該術(shù)式出現(xiàn)時(shí)間較短，相關(guān)研究也較少，其適應(yīng)證仍需要更多的臨床研究。OLIF術(shù)禁忌證：嚴(yán)重的神經(jīng)根壓迫、嚴(yán)重的椎管狹窄、中重度脊椎滑脫、側(cè)隱窩骨性狹窄、中重度旋轉(zhuǎn)性脊柱畸形、腹部手術(shù)史、重度肥胖、血管腰大肌間隙小等。

2 影響PLIF手術(shù)臨床療效的因素

雖然PLIF術(shù)中常牽拉神經(jīng)根、硬膜囊，有損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)，但是PLIF術(shù)適用范圍廣，能夠復(fù)位滑脫的椎體、改善脊柱生理曲度、恢復(fù)椎間髙度、提高椎間融合率，PLIF術(shù)經(jīng)醫(yī)生不斷的完善后目前是治療退變性腰椎滑脫癥最普遍的方式。PLIF術(shù)應(yīng)用范圍廣，影響其療效及預(yù)后因素的報(bào)道非常多。PLIF術(shù)的療效好，但由于諸多因素的影響，其研究結(jié)果卻大相徑庭。有報(bào)道稱(chēng)患者的個(gè)體差異對(duì)術(shù)后臨床療效有某些影響，但對(duì)多種因素的分析，現(xiàn)在還沒(méi)有明確的結(jié)論[24]。有報(bào)道稱(chēng)患者年齡與術(shù)后效果成反比，但也有報(bào)道指出患者的年齡與術(shù)后效果無(wú)直接關(guān)系。此外，對(duì)于患者性別及接受融合的節(jié)段數(shù)對(duì)術(shù)后療效的影響也沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)果。PLIF手術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥，近期關(guān)注減壓，長(zhǎng)期關(guān)注融合。目前普遍認(rèn)為影響PLIF術(shù)的近期療效主要看減壓是否徹底，PLIF術(shù)的遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵因素在于融合是否牢固。

3 PLIF手術(shù)后鄰椎病的研究

3.1生物力學(xué)的研究為脊柱外科的貢獻(xiàn)[25]

通過(guò)三維有限元實(shí)驗(yàn)方法，模擬單節(jié)段腰椎融合及L4～S1節(jié)段融合后的狀況，得出如下結(jié)論：（1）L3～L4融合后，相鄰上節(jié)段小關(guān)節(jié)及椎間盤(pán)相關(guān)受力增加5.8%和6.7%，相鄰下節(jié)段小關(guān)節(jié)及椎間盤(pán)相關(guān)受力增加4.0%和2.2%。（2）L4～L5融合后，相鄰上節(jié)段小關(guān)節(jié)及椎間盤(pán)相關(guān)受力增加12.6%和11.8%，相鄰下節(jié)段小關(guān)節(jié)及椎間盤(pán)相關(guān)受力增加3.8%和9.24%。（3）L5～S1融合后，相鄰上節(jié)段小關(guān)節(jié)及椎間盤(pán)相關(guān)受力增加16.4%和17.6%。（4）L4～S1融合后，相鄰上節(jié)段小關(guān)節(jié)及椎間盤(pán)相關(guān)受力增加16.0%和15.6%。

3.2 相鄰椎體融合后對(duì)鄰近節(jié)段的影響

脊柱外科手術(shù)及內(nèi)固定器械逐漸成熟，PLIF術(shù)后椎間融合率提高明顯，但是患者臨床癥狀的改善率卻沒(méi)有提高。深入研究后發(fā)現(xiàn)，椎體融合后會(huì)出現(xiàn)相鄰節(jié)段的退變，這引起了人們的重視。Lee在1988年，研究了因下腰痛行PLIF術(shù)的病例[26]，經(jīng)過(guò)術(shù)后8.5年的無(wú)癥狀期后，臨近節(jié)段開(kāi)始退變，現(xiàn)在許多臨床醫(yī)生研究了PLIF術(shù)后鄰椎病的進(jìn)展。

3.3 鄰椎病的發(fā)生部位

鄰椎病可發(fā)生在融合節(jié)段的上、下節(jié)段，上一相鄰節(jié)段容易比下一相鄰節(jié)段出現(xiàn)退變[27]。有研究宣稱(chēng)，上一相鄰節(jié)段的鄰椎病的發(fā)生率為25.5%，而下一相鄰節(jié)段的鄰椎病的發(fā)生率為2.6%[28]。鄰近節(jié)段退變好發(fā)于融合節(jié)段的上方，上方相鄰節(jié)段比下方相鄰節(jié)段運(yùn)動(dòng)范圍的增加更明顯，從而提示上方較下方節(jié)段更易出現(xiàn)退變。Lee等同時(shí)觀察到，PLIF術(shù)后94.4%的患者在融合節(jié)段的上方易出現(xiàn)癥狀，在融合節(jié)段的下方無(wú)癥狀[26]。生物力學(xué)研究示，相鄰椎體融合后活動(dòng)度增大，小關(guān)節(jié)的載荷增大，這將引發(fā)鄰椎病。

3.4 腰椎不同節(jié)段行PLIF術(shù)后臨床療效的差異

Jae Hwan等[29]研究接受一至兩節(jié)段PLIF手術(shù)治療的88例退變性腰椎滑脫患者。根據(jù)患者術(shù)前C7～S1矢狀位垂直軸將患者分為兩組：N組：SVA≤5 cm;L組：SVA>5 cm;他們還根據(jù)患者C7～S1矢狀位垂直軸的術(shù)后變化進(jìn)行劃分。在兩組間比較臨床和影像學(xué)結(jié)果。在融合L3～L5椎體后C7～S1 SVA減少1.6 cm，但是在融合L4～S1椎體后損害加重SVA增加3.6 cm。說(shuō)明術(shù)前矢狀位不平衡的退變性腰椎滑脫癥患者，行短節(jié)段腰椎融合術(shù)后矢狀面平衡有改善。L3～L4椎間融合、L4～L5椎間融合或L3～5椎間融合后矢狀面平衡恢復(fù)明顯。然而，在L5～S1或L4～S1節(jié)段行PLIF手術(shù)后矢狀面平衡無(wú)明顯恢復(fù)。只有在L3～L4或L4～L5水平行PLIF手術(shù)后脊柱的矢狀面平衡才有恢復(fù)。如果術(shù)前就有矢狀面不平衡的，在進(jìn)行L5～S1節(jié)段融合時(shí)需要更加謹(jǐn)慎。C7～S1 SVA適度的減小后退變性腰椎滑脫癥患者的臨床癥狀改善更為明顯且遠(yuǎn)期療效更好。

綜上，PLIF手術(shù)雖然有許多優(yōu)勢(shì)，但其術(shù)中經(jīng)常牽拉神經(jīng)根、硬膜囊，這增加了神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后硬膜外易形成瘢痕，且椎體融合后易引發(fā)鄰椎病。但是由于PLIF術(shù)適應(yīng)證范圍廣，且能夠更加有效的復(fù)位滑脫椎體、重建腰椎的生理曲度、恢復(fù)腰椎生物力學(xué)特點(diǎn)、維持椎間髙度、提高椎間融合率，目前經(jīng)過(guò)臨床不斷的改良后的PLIF手術(shù)依然是治療退變性腰椎滑脫最普遍的操作方式。PLIF手術(shù)廣泛運(yùn)用于臨床，合理選擇融合節(jié)段可以更好的改善患者的臨床療效減少鄰椎病的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃衛(wèi)國(guó)，海涌.成人腰椎滑脫癥復(fù)位程度對(duì)臨床療效的影響[J].實(shí)用骨科雜志，2015，20（4）：293-298.

[2] Audat ZM，Darwish FT，AL Barbarawi MM，et a1.Surgical management of low grade isthemic spondylolisthesis：A raft-domized controlled study of the surglcal fixaztion with and without reduction[J].Scoliosis，2011，6（1）：14.

[3] 劉宏豆. 單節(jié)段PLIF術(shù)治療退行性腰椎滑脫臨床療效及預(yù)后相關(guān)因素分析[D]. 成都中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[4] 姜?dú)g暢. 退變性腰椎滑脫后路融合術(shù)后的遠(yuǎn)期隨訪研究[D]. 南方醫(yī)科大學(xué)，2015.

[5] 陳之白，周良安，王義生，等. 腰椎滑脫癥的回顧與治療新進(jìn)展[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2006，14（3）：167-169.

[6] 沈愛(ài)東，徐瑞生，包聚良. 腰椎滑脫分度的探討[J]. 脊柱外科雜志，2010，8（1）：49-51.

[7] 金朝輝，王春江，龔向峰，等. 腰椎滑脫癥外科治療研究及進(jìn)展[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，26（5）：138-140.

[8] 李棟，尹蕓生，郭昊宇. 退行性腰椎滑脫的研宄現(xiàn)狀和進(jìn)展[J]. 中國(guó)藥物與臨床，2009，9：31-33.

[9] Kim KT，Lee SH，Lee YH，et al.Clinical outcomes of 3 fusion methods through the posterior approach in the lumbar spine[J].Spine，2006，31（12）：1351-1357.

[10] Zhou ZJ，Zhao FD，F(xiàn)ang XQ，et al.Meta-analysis of instrumented posterior interbody fusion versus instrumented posterolateral fusion in the lumbar spine A review[J].Journal of Neurosurgery Spine，2011，15（3）：295-310.

[11] 阮狄克，何京力，丁宇，等. PLF與PLIF手術(shù)治療腰椎滑脫癥的療效比較[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2004，14（13）：156-160.

[12] 張占嶺. 椎弓根螺釘結(jié)合椎間植骨融合治療30例腰椎滑脫癥[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（5）：1006-1007.

[13] 鄭成勝，姚志喜. 后路減壓復(fù)位固定及椎間融合治療老年退變性腰椎滑脫[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013（18）：59-60.

[14] ZJ Zhou，F(xiàn)D Zhao，XQ Fang，et al. Meta-analysis of instrumented posterior interbody fusion versus instrumented posterolateral fusion in the lumbar spine[J]. J Neurosurg Spine，2011，1（15）：295-310.

[15] 林友禧，沈建雄. 椎間盤(pán)源性腰痛診治的研究進(jìn)展[J]. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2015，（6）：534-537.

[16] Audat Z，Moutasem O，Yousef K，et al.Comparison of clinical and radiological results of posterolateral fusion，posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion techniques in the treatment of degenerative lumbar spine[J].Singapore Med J，2012，53（3）：183-187.

[17] Lowe TG，Tahernia AD，OBrien MF，et al.Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion（TLIF）：Indicatoins，technique，and 2-year results[J].J Spinal Disord，2002，15（3）：31-38.

[18] Silvestre C，Mac-Thiong JM，Hilmi R，et al. Complications and morbidities of mini-open anterior retroperitoneal lumbar interbody fusion：Oblique lumbar interbody fusion in 179 patients[J]. Asian Spine J，2012，6（2）：89-97.

[19] Mobbs RJ，Phan K，Malham G，et al. Lumbar interbody fusion：Techniques，indications and comparison of interbody fusion options including PLIF，TLIF，MI-TLIF，OLIF/ATP，LLIF and ALIF[J]. J Spine Surg，2015，1（1）：2-18.

[20] Woods KR，Billys JB，Hynes RA. Technical description of oblique lateral interbody flusion at L1-L5（OLIF25）and at L5-S1（OLIF51） and evaluation of complication and fusion rates[J]. Spine J，2017，17（4）：545-553.

[21] Ohtori S，Mannoji C，Orita S，et al. Mini-open anterior retroperitoneal lumbar interbody fusion：Oblique lateral interbody fusion for degenerated lumbar spinal kyphoscoliosis[J]. Asian Spine J， 2015，9（4）：565-572.

[22] Zairi F，Sunna TP，Westwick HJ，et al. Mini open oblique lumbar interbody fusion（OLIF）approach for multi-level dis-cectomy and fusion involving L5-S1：Preliminary experience[J]. Orthop Traumatol Surg Res，2017，103（2）：295-299.

[23] 張建鋒，范順武，方向前. 斜外側(cè)椎間融合術(shù)在單節(jié)段腰椎間盤(pán)退行性疾病中的應(yīng)用[J]. 中華骨科雜志，2017， 37（2）：80-88.

[24] 許曉軍，薛峰. 單節(jié)段腰椎融合術(shù)治療腰椎滑脫的療效及預(yù)后分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（11）：134-135.

[25] 鄭丁炤. 不同腰椎水平融合對(duì)鄰近節(jié)段退變影響的三維有限元研究[D]. 福建中醫(yī)學(xué)院，2005.

[26] 許斌，王與榮，趙建寧，等. 脊柱融合內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2004，12（9）：698-699.

[27] Rahm MD，Hall BB. Adjacent-segment degeneration after lumbar fusion with instrumentation：A retrospective study[J]. J Spinal Disord，1996，9（5）：392-400.

[28] Aota Y，Kumano K，Hirabayashi S. Postfusion instability at the adjacent segments after rigid pedicle screw fixation for degenerative lumbar spinal disorders[J]. J Spinal Disord，1995，8（6）：464-473.

[29] Jae Hwan Cho，MD，Youn-Suk Joo，MD. Effect of one-or two-level posterior lumbar interbody fusion on global sagittal balance[J]. Journal of Spine Surgery，2017，3（1）：9.

（收稿日期：2018-10-18）