加壓牽引法治療腰椎間盤突出癥臨床觀察

胡月，范宏元

(1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州 貴陽)

0 引言

腰椎間盤突出癥是一種以腰腿疼痛為主要表現的疾病，是由于腰椎間盤退變或外力作用導致纖維環破裂、髓核突出和神經根受壓。這種疾病在年輕和中年男性中比在女性中更常見。這種疾病最常見的部位是腰部以下的椎間盤。L4-5和L5-S1約占95%[1]。據流行病學調查顯示，全美國的腰椎間盤突出癥發病率在20%～30%之間[2]。目前，該病還沒有全國性發病率流行病學調查。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

將我院針灸推拿病房2017年5月至2018年12月間收治的，符合納入標準的，共60例腰椎間盤突出癥患者，隨機分為試驗組(30例)和對照組(30例)，試驗組采用垂直加壓牽引法，對照組用不加壓牽引法。兩組在性別、年齡和病程上無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[3](國家中醫藥管理局頒布)的診斷標準：①既往有腰部外傷、慢性勞損或慢性腰痛史。②多見于青壯年。③癥狀：腰痛輻射到下肢或臀部，當腹部壓力增加時，疼痛加劇。④體征：腰椎生理弧度消失，脊柱側彎，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，限制腰椎活動；受累的下肢神經支配區出現感覺異常甚至肌肉萎縮。直腿抬高試驗或加強試驗陽性，拇趾背伸力減弱。⑤影像學：X線提示：腰椎生理前凸消失，脊柱側彎，病變椎間盤變窄，骨贅在鄰近邊緣增生。CT可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡20-55歲，男女不限；③治療前1月內未服用任何藥物且未采取其他治療措施；④病人可以堅持治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①與診斷標準、納入標準不符合者；②病人有嚴重的心、肺、腦、肝、腎等內科疾病；③嚴重的骨質疏松癥、骨關節結核、腰椎腫瘤、椎體間有骨橋并椎體附件骨折、脫位等及嚴重皮膚病的患者；④精神疾病或意識不清的患者；⑤懷孕或哺乳期的患者；⑥有人工髖關節置換或人工椎間盤置換等手術史的病人；⑦有手術指征的患者。

1.5 治療方法

牽引前推拿手法：以疏經通絡，活血化瘀，松解粘連，理筋整復為原則[4]，在腰部及以下施行放松類手法操作。

1.5.1 對照組

牽引前，先測量患者的體重。患者俯臥于牽引治療床上，扣好軀干處的綁帶，固定帶以肋骨的下邊緣為著力點，相當于8、9、10肋骨，牽引帶以髖骨的兩側上邊緣為著力點，相當于髂嵴下緣。固定帶和牽引帶扣好后，四條綁帶均平行于床板，通過數字化牽引器械控制，牽引帶會緩慢的向患者腳底方向移動，牽引重量會逐漸增加至患者自身重量的50%，以牽引腰部。設定治療時間為30分鐘，啟動牽引機。治療頻率：隔日1次，10次為1個療程。

1.5.2 試驗組

牽引前，先測量患者的體重。患者俯臥于牽引治療床上，扣好軀干處的綁帶，固定帶以肋骨的下邊緣為著力點，相當于8、9、10肋骨，牽引帶以髖骨的兩側上邊緣為著力點，相當于髂嵴下緣。固定帶和牽引帶扣好后，四條綁帶均平行于床板，通過數字化牽引器械控制，牽引帶會緩慢的向患者腳底方向移動，牽引重量會逐漸增加至患者自身重量的50%，以牽引腰部。調整好牽引力及牽引方向后，采用腰骶部加壓(加壓力量為患者自身重量的5%)，將標準重量的沙袋緩慢放置于患者腰椎間盤突出相應的節段位置，以保證療效。設定治療時間為30分鐘，啟動牽引機。治療頻率：隔日1次，10次為1個療程。

2 療效評價

2.1 疼痛程度VAS評分[5]

根據中華醫學會的疼痛視覺模擬評分法，在白紙上，劃一條10cm長的直線，認定直線的一端為0分(表示沒有痛感)，則另一端為10分(表示痛感劇烈)，中間部分表示痛感的不同程度。讓病人憑借自我感覺，在直線上標記痛感的程度。①0分：無痛；②3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；③4-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；④7-10分：痛感漸增漸強，不能忍受，影響波及進食和休息。

2.2 JOA下腰痛評分

由日本骨科協會(JOA)制定[6]，包括有癥狀、體征、日常生活及工作能力，主要是對下腰痛患者腰椎功能的綜合臨床評定。JOA總評分(0-29分)，分數越高，功能障礙越輕。 改善率=〔(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)〕×100%。①治愈：改善率大于90%；②顯效：改善率為75%-90%； ③有效：改善率為30%-75%；④無效：改善率小于30%。

3 統計學方法及結果

本研究采用統計軟件SPSS 22.0進行數據的分析和處理。對計量資料以(±s)表示，采用t檢驗或秩和檢驗；計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為具有統計學差異。

3.1 兩組臨床療效比較

治療1個療程后，試驗組30例患者中，治愈5例，顯效5例，有效16例，無效4例，總有效率為83.3%。對照組30例，治愈2例，顯效2例，有效20例，無效6例，總有效率為80.0%。其差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 試驗組和對照組的臨床療效比較

3.2 兩組治療前、后VAS評分情況比較

對比試驗組和對照組治療前后的VAS評分，試驗組疼痛改善程度優于對照組。，其差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、后VAS評分比較(±s)

表2 兩組治療前、后VAS評分比較(±s)

組別 治療前 治療后試驗組 6.30±1.71 3.47±0.78對照組 6.43±1.50 4.00±1.08

3.3 兩組治療前、后JOA評分情況比較

結果示，試驗組治療后JOA評分高于對照組，其差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、后JOA評分比較(±s)

表3 兩組治療前、后JOA評分比較(±s)

組別 治療前 治療后試驗組 7.67±2.43 21.97±3.97對照組 8.33±2.02 20.00±3.92

4 討論

“腰椎間盤突出癥”是現代醫學的病名。中醫經典古籍多以“痹癥”、“腰腿痛”等病名記錄本病。近年來，大量臨床研究表明，中醫藥治療腰椎間盤突出癥是有效和安全的[7]。諸如電針[8]、平衡針[9]、溫針灸[10]、刺絡放血[11]、熱敏灸[12]、浮針[13]、腕踝針[14]、小針刀[15]等。西醫認為，腰椎間盤突出癥的發病機制與炎癥反應(包括自身免疫反應、非特異性炎癥反應和神經源性炎癥)和機械性壓迫有關，故以手術治療為主，因傳統手術創面大、風險高、術后并發癥且易復發，現多以微創手術為主，有一定的療效[16-18]。

牽引的原理：對錐體施用方向相反的作用力，使其周圍軟組織放松、使關節面之間距離增大、使骨角度或列線改變。從物理角度理解，通過增大椎間隙、分離關節面，減少椎體對椎間盤的壓迫，使得髓核被不同程度回吸(后縱韌帶對其也有回壓力)，糾正關節位移等，最終解除對神經根壓迫。尤其重要的是，增大椎間間隙，可以使椎間盤內形成負壓，起到回吸髓核的作用，同時牽拉可以使后縱韌帶受力緊張，解除突出物與神經根壓迫關系。這種原理使得纖維環完整的患者治療效果更顯著。

加壓牽引法類似于傳統的踩蹺法與拔伸法的結合，在通過拉寬椎間隙，降低椎間盤內壓力的同時，增加椎間盤外壓力。可以理解為在擴大椎間距的同時，由于受到垂直的外壓，促使突出物回納，亦或改變突出物與神經根的位置，減輕其對神經根的壓迫[19]。有文獻顯示，椎間盤所能負荷的縱向應力為體重的5%-10%[20]。結合導師和其他醫師的臨床經驗及安全性，本研究中設定的加壓力量為患者自身重量5%。最終得出，在腰椎間盤突出癥的非手術療法中，加壓牽引法在改善腰部疼痛和功能活動方面更顯著，是值得在臨床推廣的。