急性心肌梗塞伴糖尿病酮癥酸中毒1例分析

霍竹芳 許衛國

【中圖分類號】R715【文獻標識碼】B【文章編號】2095-6851（2019）02-240-01

1病歷資料

1.1主訴患者女性，71歲，因"胸悶心前區不適伴惡心嘔吐小便量多20小時"于2018-06-14 17：00以"急性冠脈綜合征"由急診收入我科。

1.2既往史既往有“糖尿病 冠心病 高血壓”病史10年，不規則服藥，血糖未監測。

1.3入院查體： Bp120/80mmHg 神清，精神萎，發育正常，形體消瘦，平車推入病房，自動體位，查體合作，周身皮膚濕冷。頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸粗，兩肺布滿喘鳴音干啰音。心率109次/分，律不齊，心音低，各瓣膜聽診區未及明顯病理性雜音。腹部平坦，柔軟，無壓痛反跳痛，肝、脾肋下未及，聽診腸鳴音正常。四肢活動正常，雙下肢無水腫。

1.4實驗室檢查： 隨機末梢血糖：HI 血氣分析：PH 7.18 PCO2 41.1mmHg PO2 70mmHg? HCO3- 14.6mmol/l? BE -11.9mmol/l 血常規+超敏C反應蛋白：（05-14）WBC，21.34*10^9/L，N，82.10%，CRP，<5mg/l，（hs）CRP，3.1mg/L;尿常規：酮體+ - 葡萄糖4+ 急查肝功能：總膽紅素，27.8μmol/L直接膽紅素，15.2μmol/L谷丙轉氨酶，138U/L，谷草轉氨酶，301U/L，腎功能：尿素，15.26mmol/L肌酐，145.2μmol/L鈉，133mmol/L，鉀，4.5mmol/l? 血脂分析：總膽固醇，6.18mmol/L 低密度脂蛋白3.29mmol/l 葡萄糖，42.07mmol/L，糖化血紅蛋白：8.3% 肌鈣蛋白I：15.61ng/mL;N端-前腦鈉肽：24834.9pg/ml;

1.5心電圖表現? 心電圖示：竇性心律不齊? HR109次/分 廣泛ST段壓低

1.6入院診斷：中醫診斷：1.胸痹—真心痛氣陰兩虛證 2.消渴 -下消陰陽兩虛證西醫診斷： 1.急性非ST段抬高型心肌梗塞? 2.Killip Ⅲ 級? 3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病? 4.糖尿病酮癥酸中毒5.2型糖尿病? 6.高血壓病

1.7治療? 給予拜阿司匹林聯合波利維雙聯抗血小板聚集，依諾肝素鈉抗凝，立普妥強化降脂穩定斑塊，補液（15小時補液量約1800ml）糾正酸中毒，胰島素靜脈泵入降糖，紅花黃色素活血化瘀，參麥營養心肌抗心衰的搶救治療。

1.8住院情況 第2日，（06-15）查測末梢血糖：17.2mmol/l 復查血氣分析：PH 7.47 PCO2 25.1mmHg PO2 85mmHg? HCO3- 18.0mmol/l? BE -4.4mmol/l?? 復查血常規： WBC 17.66*10^9/L N 85.90% HB95g/L;肌鈣蛋白I：33.5ng/ml 患者精神逐漸好轉，無胸悶胸痛，飲食逐漸增加，逐漸過度為胰島素皮下注射。第10天（06-23）復查血常規：WBC8.63*10^9/L，N 73.7%，L 17.5% HB 99G/L 肝功能：白蛋白27.8g/l ALT 57U/L AST 40U/L 余均正常范圍。肌鈣蛋白I：0.62ng/ml? 胸部CT示：心臟增大 左側冠狀動脈鈣化 雙側胸腔少量積液 提示心功能不全? 腹部彩超示：膽囊壁毛糙 雙腎結石? 心臟彩超示：各房室腔內徑均正常范圍? EF64% FS35%? 提示：主動脈瓣退行性病變 中度主動脈瓣關閉不全? 輕度二尖瓣、三尖瓣關閉不全? 中度肺動脈高壓? 頸動脈彩超示：雙側頸動脈硬化伴硬化斑塊形成（軟斑 硬斑）第16天（06-29）肝功能：白蛋白31.9g/l ALT 78U/L AST 158U/L 余均正常范圍。肌鈣蛋白：0.16ng/ml 復查心電圖：竇性心律 HR83bpm V2-V6 ST段壓低

1.9出院情況 患者病情好轉，于06-30辦理出院。

2討論

急性心肌梗塞（AMI）是冠脈急性閉塞導致血流中斷，心肌因嚴重而持久的缺血而發生的局部壞死，是冠心病的一種急重癥，在臨床上常表現為胸痛、急性循環功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死的一系列特征性的心電圖。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是最常見的糖尿病急癥，以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同作用所致的嚴重代謝紊亂綜合征。DKA有較高的死亡率，DKA合并AMI時，死亡率極高。其一，癥狀多不典型，呈無痛性AMI，心電圖表現不典型，多呈非ST段抬高型，實驗室檢查肌鈣蛋白時間延遲等因素，致診斷不及時，甚至漏診誤診。其二，對液體輸入要求高，在治療DKA合并AMI存在治療矛盾。DKA治療原則上是盡快補充和恢復血容量，AMI原則上控制輸液量及速度，防止加重心衰。

DKA合并AMI時，輸液量及輸液速度在治療中至關重要，根據患者脫水情況和心功能情況確定輸液量及速度，能口服的結合口服補液，臨床判斷患者屬輕中度脫水，沒有出現低血壓休克時，輸液量在1000-2000ml/d;若患者重度脫水，出現低血壓休克，輸液量在2500-3500ml/d，并且胰島素靜脈泵入，確保血糖平穩下降，血糖不應降的過低過快，以免影響心肌的能量代謝，加重心梗的發生和繼發腦水腫加重中樞神經功能障礙。

如果早期給予大量積極補液，會導致心功能惡化，嚴重心力衰竭，搶救不及時會導致多臟器功能衰竭死亡。

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