雙極電凝對初次全髖關節置換術后隱性失血的影響

閔繼康 李海東* 張強華 沈愉歆 何守玉

作者單位：313000 浙江省湖州市第一人民醫院

全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療髖關節骨性關節炎、老年股骨頸骨折、股骨頭壞死等多種疾病的一種重要方法，能明顯減輕患者的疼痛、改善關節功能，顯著提高生活質量。有研究報道隱性失血占了THA術總失血量的60%［1］，是導致術后貧血的主要原因［2］。目前，對于THA術中出血控制和管理方法較多，如自體血回輸、抗纖溶藥物、服用鐵劑等，效果肯定［3-5］。雙極電凝法早期在普外科中廣泛運用，與單極電凝相比，雙極具有能夠在低溫下止血、不產生煙霧、不對組織產生燒傷等優勢［6-7］。目前，越來越多的學者也將雙極電凝法運用到THA術中，但是結果差異較大。這些研究都是側重對術中失血的影響，對圍手術期隱性失血量的研究較少，因此，本文將觀察雙極電凝法對初次THA術后隱性失血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至9月期間，本院關節外科收治的初次行THA手術的患者共計65例。排除標準：髖關節強直、畸形攣縮、關節感染、既往手術史、正在服用抗凝藥及合并有其他嚴重基礎疾病者。雙極電凝組（試驗組）30例，其中男14例，女16例；平均年齡66歲；股骨頭壞死19例，髖骨關節炎11例。單極電凝（對照組）組35例，其中男18例，女17例；平均年齡63歲；股骨頭壞死20例，髖骨關節炎15例。所有患者凝血功能均正常，經醫院倫理委員會審核通過，患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重指數、身高及手術時間差異均無統計學意義（P＞0.05），基線具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用全身麻醉下后外側入路進行手術，均由同一主刀醫生完成。假體均采用強生公司人工全髖關節假體。以大轉子尖為中心做后外側弧形切口，長度約10cm，逐層切開皮膚、淺筋膜，闊筋膜及臀大肌，拉鉤暴露外旋肌，在大轉子止點處切斷。顯露并切開關節囊，脫出股骨頭，小轉子上1～1.5cm左右做截骨，取出股骨頭，顯露髖臼，去除盂唇及增生骨贅，磨銼髖臼致合適大小，置入髖臼假體、內襯。屈曲內收內旋髖關節，暴露股骨近端，擴髓后裝入合適大小股骨柄及股骨頭假體，復位關節后檢查關節穩定性，逐層縫合關閉傷口。雙極電凝組手術全程采用雙極電凝止血，單極電凝組則全程采用普通電凝止血。

1.3 隱性失血計算 首先根據Nadler等［8］提供的計算方法計算患者血容量（PBV），PBV=k1×身高（m）+k2× 體 重（kg）+k3（ 男 ：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）。然后根據Gross方程計算總失血量，總紅細胞丟失量=PBV×［（術前紅細胞比容（HCT）-術后HCT］；計算顯性失血量，顯性失血量=術中出血量+術后引流量+術后紗布凈重量；最后根據Sehat等［9］提供的方法計算隱性失血量，隱性失血=總失血量-顯性失血量+術中或術后紅細胞輸入量。

1.4 主要觀察指標 對比兩組患者的術中出血量、置換后顯性失血及隱性失血量、輸血率及住院天數。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血紅蛋白（HGB）及HCT比較 兩組患者術前HGB和HCT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第1天、第2天試驗組HGB為（105.7±16.7）g/L、（92.5±18.5）g/L，對照組則為（92.3±17.1）g/L、（80.8±7.6）g/L，差異均有統計學意義（P＜0.05）；試驗組術后第1、2天HCT水平均高于對照組（P＜0.05），見表1、2。

表1 兩組患者手術前后HGB變化比較［g/L，（±s）］

表1 兩組患者手術前后HGB變化比較［g/L，（±s）］

HGB 試驗組 對照組 P值術前 131.2±17.8 129.8±13.7 0.143術后第1天 105.7±16.7 92.3±17.1 0.014術后第2天 92.5±18.5 80.8±7.6 ＜0.01

表2 兩組患者手術前后HCT變化比較［L/L，（±s）］

表2 兩組患者手術前后HCT變化比較［L/L，（±s）］

HCT 試驗組 對照組 P值術前 0.42±0.05 0.43±0.04 0.375術后第1天 0.33±0.06 0.29±0.06 ＜0.01術后第2天 0.26±0.04 0.24±0.02 ＜0.01

2.3 兩組患者圍手術期失血比較 見表3。

表3 兩組患者圍手術期失血量及輸血量比較［ml，（±s）］

表3 兩組患者圍手術期失血量及輸血量比較［ml，（±s）］

失血量 試驗組 對照組 P值顯性失血量 355.7±152.4 489.6±212.8 ＜0.05隱性失血量 522.7±405.8 775.4±390.7 ＜0.05輸血量 230.5±30.7 520.4±65.5 ＜0.01

2.4 兩組患者住院日及并發癥情況比較 試驗組平均住院時間9.5d，對照組平均住院時間10.6d，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者住院期間均無關節感染、肺炎、深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）等并發癥發生。

3 討論

髖關節置換手術目前廣泛運用于股骨頭壞死、骨關節炎及髖部骨折等多種疾病，能有效改善患者肢體疼痛和生活質量，幫助患者術后功能鍛煉。但是存在手術創傷較大、手術時間長、術中出血較多等缺點，控制圍手術期出血是亟待解決的重要問題。在THA中，尤其是髖臼側準備、擴大髓腔時髓內出血及軟組織松解過程中伴隨著骨面及軟組織滲血，常造成圍手術期大量失血。有研究認為，初次髖關節置換手術的出血量約 1000～2000ml，約 3%～50% 的患者需要輸血［10-11］。以往對于THA圍手術期出血的評估主要在顯性失血方面。近年來隱性失血越來越受重視，但對于隱性失血的確切發生機制未完全明確，有研究認為隱性失血是由于溶血，圍手術期血液大量滲透至組織間隙，以及積留在關節腔內，造成術后HGB水平進一步下降［12］。也有學者認為隱性失血與術中止血不徹底、術后抗凝藥物的應用及創傷本身等有關［13］。另外也有學者提出由于老年患者的心血管系統代償能力差，年齡也可能導致隱性失血發生［14］。術后合并胃腸道潰瘍出血也可引起血液丟失，且出血較為嚴重。

目前，手術的血液管理措施較多，包括術前自體血采集稀釋后回輸技術、術中自體血回輸、低血壓麻醉、重組人促紅細胞生成素的運用等。雙極電凝技術不僅具有良好的止血效果，而且對周圍組織損傷較小，早期在肝臟、結腸手術中廣泛運用。本研究主要側重觀察雙極電凝是否對隱性失血造成影響。目前初次THA手術雖然越來越微創化，但臨床上仍常觀察到術中出血少、術后血紅蛋白下降快的問題。髖臼周圍的滲出、股骨側髓腔的出血及術后抗凝藥的使用等均造成了大量的隱性失血。本研究中，雙極電凝組隱性失血量較常規組明顯下降，輸血率明顯下降。有研究認為雙極電凝的使用能夠下降約40%的失血量，降低73%的輸血率［15］。但是也有研究發現雙極電凝的使用對失血量及血紅蛋白的下降無明顯影響［16］。產生這種差異性可能與以下幾點有關：（1）研究對象的人群特征不同；（2）術中麻醉方式不同；如果THA術中使用了低溫麻醉，術中出血量明顯降低；（3）主刀醫生不同；對于經驗豐富的主刀醫生，初級THA的手術顯露技巧較高，術中本身出血較少，雙極電凝使用后出血的減少量有限。（4）觀察圍手術期出血量的種類不同，有的研究只比較了術中出血量，未對隱性失血進行分析。

總之，雙極電凝技術的運用能夠顯著降低初次THA圍手術期的隱性失血量，降低輸血率。