社區腦卒中康復模式對恢復期腦梗死神經功能康復的影響

廖慶紅 汪飛 徐文文 支建峰 陳詩莉 李珺

作者單位：314100 浙江省嘉善縣第一人民醫院

腦卒中是世界上死亡和致殘疾的主要原因之一。隨著人口的老齡化，與年齡有關的疾病如卒中的發病率也相應增加。因此，早期預防、明確卒中病因及有效的護理治療對于改善卒中患者預后、提高生活質量及減輕家庭和社會負擔具有重要的意義。社區腦卒中康復模式是近年來研究較多的一種模式，主要包括康復團隊、康復治療技術以及康復管理［1］。社區腦卒中康復項目旨在提高腦卒中患者的生活質量。其重點不僅是加強對患者的管理，更重要的是增強和改善患者的日常生活能力。目前社區衛生服務逐漸受到重視，基礎設施、醫護技術有了一定的提高。為進一步提高腦卒中患者的生活質量，作者整合了本院神經科和康復科、社區的醫療資源，探索并實踐適合于社區腦卒中患者的有效康復模式，為腦卒中的防控提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2015年1月至2017年4月期間，從嘉善縣三個社區衛生服務中心選取80例恢復期腦梗死患者，納入標準：（1）首次發病，所有患者均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準，經頭顱CT或MRI確診［2］；（2）卒中分期符合恢復期，有肢體功能障礙，無意識障礙，能正常交流；（3）患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）既往曾有腦梗死，遺留功能障礙者；（2）既往有顱內出血、顱內動脈瘤及動靜脈畸形等病史；（3）嚴重感染、嚴重心肝腎疾病、惡性腫瘤、血液系統、精神類等疾病的患者；（4）治療過程有病情變化，或中途中斷治療者。將80例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組中男27例，女13例；平均年齡（61.3±7.4）歲。對照組中男24例，女16例；平均年齡（60.2±6.8）歲。兩組患者在性別、年齡、BMI、受教育程度、合并內科疾病等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療及隨訪時間共6個月，隨訪過程中無失訪，順利完成一系列的康復治療與評估。

1.2 治療方法 兩組均在內科藥物治療的基礎上，進行康復治療。對照組進行常規康復訓練。觀察組在對照組的基礎上給予社區腦卒中康復治療模式。（1）社區腦卒中康復治療模式：①組建社區腦卒中康復治療團隊，由神經內科醫生、康復師、社區醫護人員組成。對參與的醫護人員進行培訓，掌握腦卒中康復的基礎知識、簡易康復治療技術。針對納入對象的病情，制定相應的康復措施及目標。②分階段在各社區衛生服務中心對患者家屬及保姆進行集中講座，由康復治療團隊人員進行康復簡易技術及護理培訓指導。③社區腦卒中康復治療方式根據患者的實際情況進行分類，主要有醫院式康復治療、社區集中式康復治療、家庭式康復治療。對于來醫院進行康復治療的給予醫院式康復治療措施，由康復師進行專門的指導。不能去醫院康復的可選擇在社區集中式康復治療，由社區醫護人員進行指導。對于出門困難的患者實施家庭式康復治療，由康復團隊人員定期上門指導，發放康復視頻或資料，上門1次/1～2周。醫護人員對患者的康復過程進行管理、監督、指導和定期評估，視情況合理調整康復計劃。整個康復治療為6個月。（2）簡易康復治療技術：根據Brunnstrom分期，進行相應的康復鍛煉。其中I期為軟癱期，II～III期為痙攣期，＞IV期為改善期［3］。訓練內容包括：床上訓練、坐起平衡訓練、從坐到站起訓練、站立平衡訓練、步行訓練、上肢功能訓練和作業治療訓練。①軟癱期：利用各種手段恢復或提高肌張力，誘發肢體的主動運動。保持肢體功能位，肢體按摩，在照顧者幫助下進行上下肢關節被動功能鍛煉，包括肩、肘、髖、膝、踝、掌指、指間關節以及對指、對掌、握拳、釋拳等。②痙攣期：通過控制肌痙攣和異常的運動模式，促進分離運動的出現。患者從臥位訓練逐漸轉為坐位平衡訓練，由被動逐漸轉為助動、主動訓練。坐位訓練主要有上肢支撐訓練、雙手向前推物體、前臂旋轉壓橡皮泥、抬腿、伸膝運動等；站立訓練主要有站立平衡訓練、反復坐站訓練、雙手推墻，做屈肘、伸肘訓練、下肢屈髖屈膝訓練等；本階段期間，可選擇器械輔助康復如握力圈、松緊繩等；③改善期：讓患者體驗正常肌張力、姿勢和運動情形，增加患者正常的運動感覺輸入。步行訓練，可在雙杠、拐杖或攙扶下進行室內步行訓練。在護理人員協助下，逐步過渡到上下樓梯訓練及生活自理能力訓練包括洗漱、穿脫衣服、進食、上衛生間、寫字等。訓練 30～45min/次，1～2 次 /d。

1.3 評價方法 （1）運動功能評定：采用Fugl-Meyer運動功能評分（FMA）對患者運動功能進行評價，分值越高，說明運動功能越好。（2）日常生活能力評定：采用Barthel指數量表（BI）評估日常生活活動能力，其中，≤40分：重度功能障礙；41～60分：中度功能障礙；61～99分：輕度功能障礙；100分：生活自理。（3）生活質量評定：采用腦卒中專用生活質量量表（SS-QOL）評估患者的生活質量，包括生理、心理、社會領域，分值越高，生活質量越好。

1.4 經顱多普勒超聲檢查 所有患者于治療前及治療6個月后行經顱多普勒超聲（TCD）檢查，TCD型號DELICA EMS-9A，觀察雙側大腦中動脈的最大峰值流速（Vp）、平均流速（Vm）、峰流速對稱性差值（DVp）、平均流速對稱性差值（DVm）、腦血管儲備能力（CVR）和屏氣指數（BHI）等指標。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者FMA、BI評分比較 見表1。

表1 兩組患者FMA、BI評分比較［分，（x±s）］

2.2 兩組患者的生活質量評分比較 見表2。

表2 兩組患者的生活質量評分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者的生活質量評分比較［分，（±s）］

注：治療后與對照組比較，*P＜0.05

組別 SS-QOL評分 t值 P值治療前 治療后觀察組 33.14±5.82 46.30±6.72* 9.421 0.000對照組 30.90±6.12 40.21±5.32 7.279 0.000

2.3 兩組患者治療前后腦血流動力學比較 見表3、4。

表3 兩組患者治療前后腦血流動力學比較［cm/s，（x±s）］

表4 兩組患者DVp、DVm水平比較［cm/s，（±s）］

表4 兩組患者DVp、DVm水平比較［cm/s，（±s）］

注：同組與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 DVp DVm治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 25.32±2.24# 18.45±2.18*# 18.63±2.12 10.13±0.94*#對照組 26.61±2.11 21.14±2.02* 17.01±1.89 13.71±1.43*

2.4 兩組患者CVR、BHI水平比較 見表5。

表5 兩組患者CVR、BHI水平比較（x±s）

3 討論

對于腦卒中后的常規康復治療重點在亞急性期和恢復期。其目的是恢復基本的日常生活能力。卒中幸存者經歷的各種困難證明需要探索旨在促進全面改善的康復治療。在社區腦卒中康復模式中，作者采用家庭-社區衛生服務中心-醫院相結合的三級康復網絡，有利于不同病情的患者選擇合適的康復場所。通過6個月的社區腦卒中康復治療，患者的FMA、BI評分明顯增高，且生活質量評估量表SS-QOL評分都明顯優于對照組，表明患者的運動功能及日常生活能力明顯改善，提高患者的生活質量，有利于患者重新回歸社會。

此外，作者將康復管理、監督、技術指導通過發放康復資料、講座、上門指導、集中培訓等方式對相關人員進行全面的知識普及，讓患者及家屬、照顧者積極參與到康復治療中，為達到一系列的分階段康復治療打下了良好的基礎。尤其是在康復技術方面，本資料采用Brunnstrom康復分期及運動治療策略，通過對患者處在不同的康復階段采用與之相適應的訓練方式，使患者獲益最大［4］。Brunnstrom運動療法利用反射通過感官刺激來發展運動行為，從而抑制痙攣狀態，并通過運動再訓練來促進康復［5］。

減輕腦組織損傷的關鍵在于通過藥物及康復治療措施挽救缺血半暗帶區域的神經組織，該部分區域尚屬于可逆狀態，及時恢復該區域的灌注，可減少神經元細胞死亡，減輕患者功能障礙。平均血流速度和反應參數較低表明血流灌注不足，可能會損害栓塞的清除功能（血流清除）。本資料中經康復治療后有效提高了雙側大腦中動脈Vp和Vm，且DVp和DVm明顯降低，且觀察組明顯好于對照組，說明社區康復治療模式可提高腦血流速度并降低其兩次大腦中動脈的不對稱性，從而有效糾正患者的腦血流動力學異常。進一步觀察腦血管儲備能力，結果發現，兩組治療后CVR和BHI均有明顯的提高，且觀察組增高幅度明顯優于對照組，表明社區康復治療可有效提高患者的腦血管儲備功能，腦血管灌注量得到提升，改善了缺血腦組織區域的供血，從而有利于患者神經功能的恢復。