中國老年人醫療支出影響因素
——基于安德森模型

林毓銘 肖麗瑩

(1暨南大學公共管理學院 應急管理學院，廣東 廣州 510632；2武漢大學社保研究中心)

民政部公布的數據顯示，截至2016年底，中國60歲以上老年人口已達2.3億，占總人口的16.7%，預計到2050年，老年人口總數將超4億，老齡化水平達30%以上〔1〕。與此同時，中國的人均衛生費用不斷攀升。國家統計局顯示， 2015年中國人均衛生費用2 980.80元，較2014年增長13%〔2〕。“看病貴”是中國在醫療衛生發展中遇到的一項重大挑戰。為應對人口老齡化與醫療衛生費用的挑戰，中國正在進行的醫療衛生體制改革。為控制醫療費用的不合理增長，醫療保險的支付方式逐步從后付制向預付制轉變。中國正通過多項舉措進行探索，老年人的醫療費用支出問題成為中國在醫療衛生發展的進程中必須重點解決的一項課題。醫療費用支出作為老年人使用醫療衛生服務的重要指標，具有一定的研究意義。本研究旨在探討影響老年人醫療支出的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 運用安德森行為模型對2015年中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)調查數據進行分析。數據庫總樣本量16 406人，在刪除無效值與極端值后，本文的樣本總量為7 581人。男3 746人，女3 835人；年齡60～69歲4 783人，70～79歲2 114人，80歲及其以上684人；婚姻狀況(缺失2人)單身1 530人，已婚6 049人；小學及其以下7 103人，中學353人，大學及其以上125人；農村2 076人，城市5 505人；家庭年收入(23 366±12 479)元；有醫療保險7 379人；生活滿意度(缺失576人)：滿意2 978人，一般3 420人，不滿意607人；社會支持(來自子女對父母的經濟支持)：0元3 351人，1～2 000元1 471人，≥2 001元2 759人；有疾病7 508人；自評健康狀況：健康2 285人，一般3 610人，不健康1 686人；身體健康得分(PCS)平均(55.60±8.73)分(缺失10人),心理健康得分(MCS)平均(78.54±6.15)分。

1.2研究方法 安德森1968年提出了醫療服務利用模型，最初用于分析家庭服務醫療利用影響因素。本文借鑒得到最大認同的安德森原始版本〔3〕，分析前置性因素、使能性因素與需求因素3者對中國老年人醫療支出的影響。在2015年CHARLS數據中，前置性因素包括年齡、性別、婚姻狀況、教育程度；使能性因素包括城鄉、家庭年收入、醫療保險、生活滿意度、社會支持；需求因素包括疾病數量、自評健康、PCS、MCS。根據安德森的論述，3類因素對醫療行為存在顯著影響，本文提出以下假設：H1：需求因素對老年人醫療支出有顯著相關關系；H2：使能性因素對老年人醫療支出有顯著相關關系；H3：前置性因素對老年人醫療支出有顯著相關關系。

1.3統計方法 被解釋變量為老年人醫療支出費用，屬于連續變量。由于醫療支出費用變量存在較多的0值，且刪去后會嚴重影響樣本結果，數據不符合典型的正態分布，故排除線性回歸模型。老年人醫療費用支出為≥0的情況，針對被解釋變量取正值時為連續變量但還有很多機會取值為零的情況，選擇Tobit模型，運用Tobit模型研究前置性因素、使能性因素與需求因素對醫療支出的影響。為了避免多重共線性，最后運用Tobit模型逐步構建影響老年人醫療支出的因素。

yi* 為潛在變量，yi為被解釋變量，即老年人醫療費用支出，x1……x13為自變量，α0為常數項，α1……α13為待估參數，μ為服從正態分布的殘差項。

2 結 果

以醫療支出為因變量，以下為自變量：①前置性因素：年齡(1=60～69歲，2=70～79歲，3=80歲及以上)，性別(0=男，1=女)，婚姻狀態(0=單身，1=已婚)，受教育程度(1=小學及以下，2=中學，3=大學及以上)。②使能性因素：戶口(1=農業，2=城市)，家庭年收入(連續型數據)，醫療保險(0=無，1=有)，生活滿意度(1=滿意，2=一般，3=不滿意)，社會支持(1=0元，2=1～2 000元，3=2 001元及以上)。③需求因素：疾病數量(0=無，1=有)，自評健康(1=健康，2=一般，3=不健康)，PCS(連續型數據)，MCS(連續型數據)。在進入模型構建前，首先對樣本進行相關性分析可以初步探索自變量與因變量的關系，減少模型構建時的錯漏。數據表明：老年人的醫療支出與年齡、性別、教育程度、城鄉、家庭年收入、生活滿意度、社會支持、自評健康不同程度上存在一定的相關關系，Lambda系數分別為0.006、0.026、0.004、0.002、0.004、0.029、0.167、0.011(均P<0.005)。同時，老年人醫療費用支出與PCS、MCS存在顯著相關關系，斯皮爾曼rho系數分別為0.039，-0.330(均P=0.000)。說明需求因素對老年人醫療支出的影響最為明顯，在進入回歸時應首先考慮需求因素。在構建模型前對方程進行多重共線性檢驗，可減少自變量間內生性對模型的影響。多重共線性檢驗表明，需求因素內存在一定的多重共線性，因此用PCS與MCS即可代表主客觀的需求。

由于健康是影響醫療費用支出的直接原因，因此本文首先將需求因素與醫療支出構建模型一，接著依次加入使能性因素與前置性因素構建模型二與模型三。結果說明模型通過檢驗，且擬合度在3類因素均加入時解釋力最強，符合安德森模型的解釋，與已有研究一致〔4〕。

需求因素是影響醫療費用支出的直接因素，心理健康因素較身體健康因素對醫療支出的影響更為顯著，即主觀的醫療需求比客觀的醫療需求能解釋更多的醫療支出。心理健康指標與醫療費用支出在99%的置信區間下心理健康指標與醫療費用支出存在非常顯著的負相關關系，MCS每提高1分，老年人在醫療方面少支出187.044 3元。由于MCS計算時分數越高代表老年人的心態越積極，因此兩者的負相關可解釋為患有抑郁、消沉、萎靡情緒的老年人在醫療服務方面支出更多。

身體健康指標因素與醫療費用支出在90%的置信區間內存在正相關關系，由于PCS計算時分數越高代表老年人生活越無法自理，說明生活越無法自理的老年人在醫療費用支出越高，老年人生活不能自理的分值每提高1分，在醫療支出方面增加40.131 4元，符合安德森模型的原理。心理健康因素對醫療費用影響的顯著性高于身體健康因素，關注老年人的心態健康對改善其醫療服務使用情況有積極的影響。

模型二加入了使能性因素，模型的擬合度有所改善，其中家庭年收入與醫療支出顯著負相關，社會支持與醫療支出在95%的置信區間內顯著負相關。社會支持指老年人從父母、子女中得到的經濟支持。老年人得到的社會支持每增加1元，其在醫療費用上的支出少496.198 9元。可能是由于獲得社會支持越多的老年人平日得到的照顧更多，保健的理念更強，其身體與心理都更為健康積極，因此在醫療方面支出更少。以上說明，對于控制老年人對醫療服務的剛性需求而言，社會支持是重要的一個緩沖器。同時，由于97.3%的老年人均購買了醫療保險，醫療保險數據不符合正態分布，因此數據無法較好地判斷醫療保險對老年人醫療支出影響的正負性。

前置性因素在3類因素中對醫療費用的影響最少，婚姻與教育程度因素與醫療費用支出呈負相關，鰥寡、未婚、教育程度低的老年人在醫療費用方面支持更多。可能由于這類老年人得到的社會資源與社會照顧最少，生理與心理的情況都比平均水平差，因此在醫療方面支出更多。

從模型三可見，需求因素、使能性因素與前置性因素均對醫療費用支出存在不同程度的相關性，前置性因素最弱，使能性因素次之，需求因素最強。在影響老年人醫療支出的諸多因素中，健康是最直接的因素、社會支持是最主要的因素。見表1。

表1 老年人醫療支出Tobit模型

3 討 論

3.1老年人醫療支出較高 老年人對醫療服務具有剛性需求，數據顯示，老年人的醫療年支出平均為4 668.63元，約為全國人均衛生費用的1.5倍〔2〕，說明老年人的醫療支出較其他人群高。其中，醫療支出隨年齡增加，80歲及以上的老年人平均醫療支出為6 200.90元，比70～79歲與60～69歲的老年人分別高出1 671.89元和1 688.51元。在老齡化背景下，因病致貧、因病返貧、諱疾忌醫的現象時有存在，醫療改革的目標仍以更好滿足需求為導向。研究指出〔5〕，政府對醫療保險的補貼仍是未來醫療費用融資不可忽視的來源。因此，可以根據年齡實施差異化的補貼政策，對高齡患者提供高齡津貼、慢病補貼、臨終關懷津貼，為提高老年人的醫保報銷比例提供條件。

3.2健康因素對老年人醫療支出具有顯著影響 從身體健康來看，不論是疾病數量還是身體健康分數，均呈現出中國老年人的健康情況不容樂觀。研究指出〔6〕，慢性病會顯著影響老年人的醫療支出水平。老年人患有慢性疾病高達99%，其中大部分患有1～3種慢性疾病，老年人或多或少地需要得到他人的照料。但老年人的自我感覺遠遠優越于自身的客觀健康情況。積極健康的心理對醫療支出具有顯著的影響,老年人積極健康的心態為其積極老齡化帶來益處。說明國家應加大對積極老齡化的投入，通過構建積極的老齡化社會來緩解老齡問題。同時，老年人對自身醫療服務需求的主客觀認識存在鮮明差異也可能隱藏了部分醫療需求。因此，應進一步完善預防性保險和服務建設，免費為老年人提供定期檢查，落實家庭醫生政策，動態追蹤老年人的健康情況，推動我國老年人從“治療”向“預防”的醫療思維轉變，通過日常保健降低大病重病的患病概率從而減少老年人醫療支出。

3.3社會支持對老年人醫療支出具有顯著影響 老年人養老與醫療責任主要落在家庭身上。研究指出〔7〕，家庭可支配收入是影響家庭醫療支出總額的主要因素。代際支持的紅利讓人們忽視了老年問題。老年人在面對年老風險、疾病風險時，更多是依靠子女、配偶組成的家庭作為經濟保障。老年問題不僅僅是家庭問題，更是社會問題。社會保障政策思考的維度可從個人向家庭轉變，落實醫療保險個人賬戶支出范圍彈性化管理，從個人使用向家庭成員共用拓寬。盡快解決醫療保險異地結算難題，為隨遷老人提供報銷的便利。對贍養壓力較重的家庭提供稅收減免，讓老年人更有獲得感與幸福感。