喉結(jié)核34例病例報(bào)告及治療前后患者睡眠狀況調(diào)查

張榮 林鵬

1 天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津，300192； 2 天津市第一中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，天津市耳鼻喉科研究所，天津，300192； 3 天津市海河醫(yī)院耳鼻喉科，天津，300350)

結(jié)核病是一種威脅人類健康的嚴(yán)重傳染性疾病，在抗生素使用前，肺結(jié)核患者出現(xiàn)喉結(jié)核的發(fā)生率約為40%[1-2]。當(dāng)時(shí)許多喉結(jié)核患者死于嚴(yán)重的吞咽困難和喉頭水腫以及肉芽腫引起的呼吸困難。隨著化療的發(fā)展，生活水平的提高和公共衛(wèi)生的普及，喉結(jié)核已變得相當(dāng)罕見，現(xiàn)在只有不到1%的結(jié)核病病例發(fā)生[3]。但是，仍然高于大多數(shù)發(fā)達(dá)國家。目前結(jié)核病在我國仍然是一個不容忽視的健康問題。此外，艾滋病和其他免疫抑制疾病也有所增加，因此可以預(yù)期這將增加結(jié)核病的發(fā)病率[4-5]。然而，喉結(jié)常被誤診，延誤治療時(shí)間，導(dǎo)致感染的傳播，這可能成為一個公共健康問題[6]。為減少喉結(jié)核的誤診和治療不當(dāng)，我們對喉結(jié)核的臨床特點(diǎn)、診斷及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013-2017年我院收治的喉結(jié)核患者34例作為研究對象。男23例，女11例；男女比例為2.09∶1。年齡17～88歲，平均年齡(51.13±17.05)歲,病程8 d至2年。32例病例經(jīng)活體組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核，2例病例未行活檢，但胸片或是胸部CT均提示有活動性肺結(jié)核。全部患者確診后均轉(zhuǎn)至我院結(jié)核科進(jìn)行治療。初診為喉癌7例，急性會厭炎8例，慢性喉炎2例，聲帶息肉2例，喉部肉芽1例。初診誤診率為60.6%(20/33)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)活檢標(biāo)本，病理組織學(xué)確診；2)抗結(jié)核治療的臨床反應(yīng)效果明顯。

1.3 研究方法

1.3.1 診治方法 2013—2017年間，34例結(jié)核病患者在我院結(jié)核科接受了治療。所有患者均被診斷為喉結(jié)核。診斷標(biāo)準(zhǔn)為活檢標(biāo)本組織學(xué)檢查(30例)或?qū)菇Y(jié)核治療的臨床反應(yīng)(2例)效果明顯。對患者的病歷資料進(jìn)行了回顧性分析，以獲得年齡、癥狀、病變部位和類型，以及胸部X線和CT掃描、痰液涂片、痰液培養(yǎng)、活檢、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)試驗(yàn)、QFT的數(shù)據(jù)。本文將討論喉結(jié)核的特征，并與其他地方報(bào)告的特征進(jìn)行比較。

1.3.2 治療前后患者睡眠質(zhì)量監(jiān)測 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)對患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測，測評項(xiàng)目包括安眠藥物使用情況、習(xí)慣性睡眠效率，睡眠紊亂、潛伏期、持續(xù)性、質(zhì)量，以及白天功能紊亂等均包含于其中，總分21分，單因子分值為0～3分，當(dāng)患者的睡眠質(zhì)量越差，則得分越高[9]。比較治療前后患者睡眠質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué) 患者的年齡在30～84歲，平均年齡(51.4±13.5)歲。其中男23例，年齡30～84歲，平均年齡(52.9±15.0)歲；女11例，年齡33～68歲，平均年齡(50.0±12.1)歲。4例(11.8%)糖尿病(1型：2，2型：2)患者。1例有精神疾患(精神分裂癥：1例2.9%)，社交退縮1例2.9%，支氣管哮喘和喉癌各2例5.9%。18例患者(52.9%)有吸煙史。

2.2 內(nèi)窺鏡檢查 喉鏡下病變分為不同類型：水腫型(n=8，23.5%)，潰瘍型(n=12,35.2%)，增生型(n=14,41.2%)。喉結(jié)核2例表現(xiàn)為單一病灶，其余32例(94.1%)為多發(fā)病灶，18例為嚴(yán)重病變(增生型和潰瘍型)。見表1。

表1 內(nèi)鏡下喉科檢查結(jié)果分類

2.3 癥狀和累及喉下組織 主要主訴為聲音嘶啞(67.6%)，其次為吞咽困難(7.2%)和疼痛(41.2%)。喉部感覺(23.5%)，26例患者在出現(xiàn)耳鼻喉癥狀前持續(xù)咳嗽。感染部位：聲帶(n=17,50%)，披裂(n=6,17.6%)，會厭(16,47.1%)，室?guī)?n=1,1.5%)。病變多部位的損害是病情惡化的趨勢。見表2。

2.4 病理檢查和血液檢測(QFT) 32名患者接受了活組織檢查，他們都被病理診斷為喉結(jié)核。2個較年輕的患者(30歲和33歲)作了QFT試驗(yàn)，結(jié)果都呈陽性。

表2 內(nèi)鏡下喉科檢查結(jié)果分類(例)

2.5 吸煙 18名患者(52.9%)有吸煙史。吸煙者延遲診治時(shí)間平均為72.6 d，不吸煙者延遲診治時(shí)間平均為93.4 d，吸煙者的延遲時(shí)間明顯短于不吸煙者。

2.6 治療結(jié)果 經(jīng)過各種檢查。確定喉結(jié)核的34例患者均在我院結(jié)核科行標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核藥物治療，同時(shí)均采用異煙肼和阿米卡星超聲霧化治療一個月，期間密切檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、痰涂片，定期復(fù)查胸片或胸部CT、喉鏡或支氣管鏡檢查，并定期隨訪。最終，所有喉結(jié)核患者明顯好轉(zhuǎn)，在治療幾個星期內(nèi)癥狀明顯改善。除2例軟骨周圍型病變外，其余患者均在幾個月內(nèi)獲得喉部病變完全消失。在同時(shí)患有氣管結(jié)核的患者中，3人盡管服用了藥物，但仍顯示出漸進(jìn)性氣管狹窄。其中1例行氣管切開術(shù)，1例行氣管成形術(shù)，1例行完全性肺不張。見表3。

表3 34例喉結(jié)核不同檢查方法的結(jié)果

表4 2組患者治療后PSQI比較分析結(jié)果

2.7 患者治療前后睡眠治療監(jiān)測結(jié)果 由于刺激性咳嗽等癥狀的存在和持續(xù)，治療前患者睡眠質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，診斷明確后，隨著治療的進(jìn)行，刺激性癥狀得到有效控制，患者睡眠治療得到有效提高。睡眠質(zhì)量的改善也進(jìn)一步加速了患者的康復(fù)進(jìn)程。

3 討論

3.1 人口 肺結(jié)核最常見的年齡在40～60歲[7]，這符合我們的研究人口研究范圍。雖然男性與女性的比例從1.5∶1到9∶1[11-12]不等，但多數(shù)報(bào)告中男性占主導(dǎo)地位的情況一直是多數(shù)報(bào)告的一個特征。糖尿病被認(rèn)為是一種危險(xiǎn)因素，在我們的系列中也發(fā)現(xiàn)了這一點(diǎn)。目前的結(jié)核病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2012年，14.3%的結(jié)核病患者患有糖尿病，而且結(jié)核病患者人數(shù)一直在增加[5]。

3.2 內(nèi)窺鏡檢查 40年前，最常見的感染部位是聲帶，這也適用于我們的研究。因此，所有年齡的患者最常見的癥狀是聲音嘶啞[8]。在喉鏡表現(xiàn)上，約有一半的患者有嚴(yán)重的喉部病變，且多數(shù)患者累及多個部位。然而，可能是由于抗生素和喉鏡檢查的發(fā)展。

3.3 圖像診斷和痰檢 有2個主要的理論來解釋感染與喉結(jié)核[8,10]。一個理論被稱為“支氣管生成理論”，并認(rèn)為喉部是由肺結(jié)核大量桿菌直接傳播而感染的。另一種理論，被稱為血行和淋巴理論，指出結(jié)核桿菌在感染早期通過淋巴和血液從感染病灶傳播。Auerbach的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在700例喉結(jié)核尸檢病例中，698例(92.3%)為晚期肺結(jié)核[1]。雖然據(jù)報(bào)道，近年來大多數(shù)病例顯示原發(fā)性喉結(jié)核增多[6]，但是通過我們和其他一些學(xué)者[10]的研究中，在X射線、肺部CT、痰涂片、痰培養(yǎng)等結(jié)果上呈陽性反應(yīng)，這些研究支持支氣管源性途徑是感染的主要原因。

3.4 吸煙 盡管吸煙者的內(nèi)鏡檢查比不吸煙者表現(xiàn)出更加明顯的喉部局部表現(xiàn)，而且有幾個報(bào)告討論了吸煙與肺結(jié)核的關(guān)系[11]。但據(jù)我們所知，還沒有報(bào)告表明吸煙與喉結(jié)核之間的關(guān)系。但是我們考慮吸煙通過慢性刺激影響喉黏膜，導(dǎo)致喉部防御能力下降。吸煙引起的喉黏膜更可能受到結(jié)核經(jīng)氣道感染的影響，從而導(dǎo)致更嚴(yán)重的喉結(jié)核。

3.5 治療結(jié)果 目前喉結(jié)核對待抗結(jié)核藥物有良好的抗結(jié)核反應(yīng)[7,10]。事實(shí)上，在大多數(shù)情況下，喉結(jié)核的臨床癥狀在幾周內(nèi)有所改善，幾個月內(nèi)幾乎恢復(fù)其正常狀態(tài)。雖然手術(shù)治療很少使用，但是如果喉結(jié)核導(dǎo)致氣道阻塞等，外科手術(shù)也是必要的[10]。一旦發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核，我們就不會對喉部病變進(jìn)行活檢，因?yàn)樵诖嬖诖罅考?xì)菌的情況下，活檢是不合適或不必要的。當(dāng)一種有益的藥物使用2周時(shí)，結(jié)核病的傳染性可以降低10 000倍[12]。因此，當(dāng)結(jié)核病治療的反應(yīng)在最初幾周內(nèi)仍然較差時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行喉部活檢以鑒別喉癌。

3.6 睡眠質(zhì)量 喉結(jié)核患者早期癥狀表現(xiàn)為喉部灼熱感、干燥感，聲嘶，咳嗽，咯血，喉痛。咽痛可向耳部放射，晚期可出現(xiàn)呼吸困難。聲音嘶啞癥狀開始較輕，以后逐漸加重，晚期可完全失聲。因此，從患者診斷開始進(jìn)行相應(yīng)的睡眠干預(yù)，可有效降低患者的焦慮程度，改善患者睡眠狀況，隨著明確診斷后，有效治療措施的實(shí)施，患者焦慮程度進(jìn)一步降低，睡眠治療有效改善。睡眠治療的提高加速了患者的康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，掌握喉結(jié)核的臨床特點(diǎn)，在肺結(jié)核患者后期出現(xiàn)喉部不適的情況下，早期請耳鼻喉科會診介入，實(shí)現(xiàn)喉結(jié)核的早期診斷和治療，診治過程中監(jiān)測患者睡眠狀態(tài)，對合并睡眠障礙的患者進(jìn)行有效的睡眠干預(yù)，可有效提高診治效率，減少感染擴(kuò)散，改善患者預(yù)后。