MIS-TLIF術下兩種融合方式治療單節段腰椎間盤突出癥的效果對比

解勇 董小通 王淼 段偉利 陳雙輝 梁雄飛

（河南省南陽市骨科醫院脊柱外科 南陽473000）

腰椎間盤突出癥主要是由腰椎間盤退行性改變，髓核從纖維環破裂處突出壓迫相鄰的脊神經造成，保守治療3個月無效需采取手術治療[1]。微創經椎間孔腰椎椎體間融合術（MIS-TLIF）治療腰椎間盤突出癥具有良好的臨床效果。單純椎間植骨融合與椎間融合器（Cage）融合均為MIS-TLIF常用椎體間植骨融合方式。單純椎間植骨融合是直接使用自體骨填充到椎間隙進行融合。Cage融合所用的Cage是用可吸收材料制成的，有一定的強度，可以在術后維持椎體的高度和穩定性，中間是空的，可以用來植骨[2]。本研究旨在探討MIS-TLIF術下單純椎間植骨融合與Cage融合治療單節段腰椎間植盤突出癥的臨床效果對比。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月～2016年6月于我院采用MIS-TLIF術治療的112例單節段腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，根據融合方式的不同分為A組57例和B組55例。A組男47例，女10例；年齡 35～50歲，平均年齡（44.24±2.46）歲；病變節段：L3～47 例，L4～531 例，L5～S119 例。B 組男 46例，女 9 例；年齡 35～50 歲，平均年齡（44.67±2.35）歲；病變節段：L3～46 例，L4～532 例，L5～S117 例。兩組患者性別、年齡、病變節段等一般資料比較差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：（1）符合腰椎間盤突出的相關診斷標準，經影像學檢查（腰椎X線片、CT及MRI）確診為單節段腰椎間盤突出癥；（2）保守治療3個月以上無效果；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）多節段腰椎間盤突出癥者；（2）合并腰椎腫瘤、感染等疾病者；（3）存在手術禁忌證者；（4）精神障礙者。

1.3 手術方法 所有患者均采用MIS-TLIF手術治療。A組行單純椎間植骨融合。全麻，俯臥位，C形臂X線機指導下定位手術側上下椎弓根點，沿兩者中線旁切開長度約4 cm的手術切口，逐層切開皮膚、皮下組織，沿椎板鈍性分離，經插入逐級擴張管后放置可擴張工作通道，暴露上、下關節突關節，人字脊定位，植入椎弓根螺釘固定。咬骨鉗咬除椎體的上下關節突，行椎管及神經根管減壓。取椎板減壓咬除松質骨作為植骨骨粒，骨量不足者取同側異體骨，咬成小骨塊，將松質骨骨粒植入椎間隙中間部，打壓緊密，完成椎間融合。B組行Cage融合。麻醉、體位、手術入路、椎弓根釘置入及減壓處理同A組，摘除椎間盤，將咬除椎體板、關節突所獲取骨塊修剪呈顆粒狀骨粒后植入椎間隙打壓緊密，植入Cage椎間融合器，完成椎間融合。所有患者術后常規置管引流，預防性使用抗生素，配合神經營養、脫水、去水腫處理，術后1～2 d拔管，并進行康復訓練，術后3個月內避免重體力活動、負重活動及過度彎腰。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組手術一般情況，包括手術時間、術中出血量、術后引流量、下床活動時間及住院時間。（2）術后隨訪1年，比較兩組術前及術后3個月、6個月、1年的日本骨科協會評分表（JOA）及Oswestry功能障礙指數表（ODI）評分。JOA分數越低，腰椎功能障礙越明顯；ODI分數越高，腰腿疼痛對日常生活的影響越大。（3）觀察兩組術前及術后3個月、6個月、1年的椎間隙高度。（4）比較兩組椎間融合情況。應用Brantigan評分（0～4分）評定患者椎間融合，≥3分者即視為融合。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS20.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況比較 A組手術時間明顯低于B組（P＜0.05），但兩組術中出血量、術后引流量、下床活動時間以及住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組手術一般情況比較（±s）

表1 兩組手術一般情況比較（±s）

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2.2 兩組JOA以及ODI評分比較 術前，兩組JOA以及ODI評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月、6個月、1年，兩組JOA評分均較術前明顯增高，ODI評分明顯降低（P＜0.05），但兩組組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組JOA以及ODI評分比較（分，±s）

表2 兩組JOA以及ODI評分比較（分，±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組椎間隙高度及椎間融合情況比較 術前，兩組椎間隙高度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月、6個月、1年，B組椎間隙高度明顯高于A組（P＜0.05）。術后1年，兩組椎間融合率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組椎間隙高度及椎間融合情況比較（±s）

表3 兩組椎間隙高度及椎間融合情況比較（±s）

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3 討論

MIS-TLIF是現階段腰椎間盤突出癥治療的常用術式，具有創傷小、術中出血少、恢復快等優勢，同時可最大限度保護患者椎旁肌肉，降低腰背部疼痛發生率。但為保持術后腰椎穩定性，必須重視椎間植骨融合。單純椎間植骨融合符合脊柱生理解剖學特點，植骨面積大，骨量充足，可充分發揮椎間支撐效應，提高融合質量及強度，避免椎間隙塌陷，且排斥反應小，無需反復試模來匹配椎間隙，臨床多用于經濟條件差、骨質疏松嚴重或腰椎負荷較小的患者[3]。Cage融合器應用“撐開-加壓”原理，具有良好的支撐作用，可有效分擔脊柱軸向載荷，快速穩定滑脫的椎體，撐開椎間隙，恢復椎管容積、神經通道的高度和面積，對于維持椎間隙高度有顯著效果。但骨質疏松嚴重的患者應用椎間Cage融合，植骨融合慢，融合率低，臨床常用于經濟條件較好、椎間隙狹窄和骨質疏松并不嚴重的患者[4]。

本研究結果顯示，A組手術時間明顯低于B組（P＜0.05），但兩組術中出血量、術后引流量、下床活動時間以及住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術前，兩組JOA以及ODI評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 3個月、6個月、1年，兩組JOA評分均較術前明顯增高，ODI評分明顯降低（P＜0.05），但兩組組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。說明兩種融合方式對患者腰椎功能恢復以及腰腿疼痛改善均有較好的效果，與秦杰等[5]研究結果一致。本研究結果還顯示，術前，兩組椎間隙高度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月、6個月、1年，B組椎間隙高度明顯高于A組（P＜0.05）。術后1年，兩組椎間融合率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明單純椎間植骨融合由于碎骨塊支撐力不足，易造成椎間隙丟失，而椎間Cage融合由于Cage融合器耐壓，可維持椎間隙，與楊佳寧等[6]等研究結果一致。本研究結果還顯示，術后1年，兩組椎間融合率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。而國曉明等[7]研究表示單純椎間植骨融合的融合率要低于椎間Cage融合。分析原因可能是由于本次研究中使用了專用工具盡量保證骨性終板的完整性，提高了單純椎間植骨融合的融合率。

綜上所述，MIS-TLIF術下單純椎間植骨融合與椎間Cage融合治療單節段腰椎間盤突出癥的療效相當，但單純椎間植骨融合的手術時間更短，Cage融合能更好地維持椎間隙，因此針對不同的患者，臨床應根據實際情況選擇最優的融合方式。