醫藥聯合門診：“醫師+藥師”為安全用藥把關

李鋒 王曉暉

咳嗽是呼吸內科、普通內科、社區門診中，患者最常見的癥狀之一。慢性咳嗽是指咳嗽持續時間超過8周，常見于上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸性粒細胞支氣管炎、變應性咳嗽、胃食管反流病等。氣喘是支氣管哮喘（簡稱哮喘）、慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）患者最主要的癥狀之一。在我國，約有1.5億人患有這兩種慢性氣道疾病。

為了幫助慢性呼吸病（慢性咳嗽、哮喘、慢阻肺）患者進行自我管理、提高藥物療效、減少并發癥、改善生活質量，我院開設了醫藥聯合門診——慢性咳喘診治及藥物咨詢門診，由“醫師+藥師”聯合提供診治服務。患者就診時，可同時接受醫師診治及藥師用藥指導，高效地為患者規劃、制定最安全、合理的用藥方案，避免藥物間不良相互作用的發生，解決影響藥物療效的相關問題。

案例一：

10余年前，張大爺反復出現咳嗽、咯痰癥狀，多為白色黏痰，不易咯出，且癥狀逐年加重。近2年，張大爺在活動后常感到氣喘，醫生診斷他患有慢阻肺。近日，在一次感冒后，他咳嗽、氣喘復發并持續加重，飽受疾病折磨之下，他來到“慢性咳喘診治及藥物咨詢門診”就醫。

根據張大爺的癥狀及檢查結果，呼吸內科醫生迅速給出了診斷，開具了治療藥物，并交代他拿到藥后回診室，學習吸入藥物的正確使用方法。不一會兒，張大爺折回診室，一臉焦慮地說：“這個吸入劑（噻托溴銨）我曾經用過，不僅沒效果，吸入后還常感到口干舌燥，血糖還會升高，不敢再用這藥了。”聽完張大爺的顧慮，藥師耐心地解釋道：“噻托溴銨屬于M受體阻斷劑，可以擴張支氣管，并不會影響血糖。”之后，藥師要求張大爺演示他的用藥過程，一會兒的功夫，藥師就看出了問題所在。原來，張大爺的裝藥動作基本正確，但吸藥時卻“邊吸邊吹”，導致大部分藥物沉積在口腔里，真正吸到肺部的藥物劑量很少。也就是說，張大爺錯誤的吸入方式不僅沒有發揮藥物應有的治療作用，還增大藥物不良反應，使他不愿再規律使用吸入劑，從而造成疾病不能被有效控制。掌握了正確的用藥方式后，張大爺的咳嗽、氣促癥狀有了明顯改善。

分析：吸入劑是治療哮喘、慢阻肺患者的關鍵藥物。相比全身給藥，吸入給藥時氣道藥物濃度高、起效快、全身不良反應少，但須教會患者正確使用，方能保證藥物被有效吸收。事實上，70%～80%的患者使用吸入劑的方法有誤且渾然不知，導致療效銳減。因此，首次使用吸入劑治療的患者，應與醫生和藥師進行一對一的吸入劑使用指導，聯合門診的出現可有效杜絕患者的錯誤用藥方式。

案例二：

近兩月，劉阿姨常劇烈干咳、輕微憋氣，充足休息后，癥狀也難以緩解，嚴重時咳得全身出汗，甚至小便失禁。劉阿姨從沒有過如此嚴重的咳嗽，如今這沒來由的劇咳，使劉阿姨很擔心。

一番檢查后，劉阿姨的胸部CT顯示：雙肺彌漫淡片狀磨玻璃影，局部可見蜂窩狀改變，懷疑肺纖維化可能。結合CT檢查結果，醫生詳細詢問了病史，了解到劉阿姨既往無肺部疾病史，但患有心律失常，近半年來一直口服胺碘酮治療。聽到這里，藥師便知到了答案，胺碘酮是造成劇咳的“幕后黑手”。藥師向劉阿姨解釋道：胺碘酮最嚴重的不良反應是肺毒性，嚴重時可危及生命。這種藥物源性的肺纖維化因臨床癥狀隱匿，早期階段不易被患者和醫生察覺。

分析：目前已發現100多種藥物可引起肺損傷，大部分藥物性肺損傷會伴有咳嗽等癥狀。另有文獻調查稱，咳嗽是血管緊張素轉化酶抑制劑類降壓藥物的常見不良反應，發生率為10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。其他易引起肺損傷，導致藥源性咳嗽的藥物有：利尿劑、麥考酚酸嗎乙酯、呋喃妥因、奧美拉唑、部分抗菌藥等。由藥物引起的肺損傷發病機制多與過敏有關，停藥后癥狀大多可緩解，必要時可使用糖皮質激素治療。

專家提醒：

看似只是一個小小的咳嗽，背后卻可能隱藏著許多大問題。咳嗽超過8周的患者千萬不可置之不理，也不可喝些止咳藥草草了事。咳嗽病因復雜且涉及面廣，特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽，因診斷不明，常導致患者反復進行各種檢查，或長期大量使用抗菌藥和鎮咳藥，收效甚微并產生諸多不良反應。當咳嗽遷延不愈時，患者應配合醫生完善相關檢查，及早查明真相，積極對因治療。