附睪梗阻，生育成難題

專家簡介

涂響安? 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院男科主任醫(yī)師，東院泌尿外科主任，博士生導(dǎo)師，中國性學(xué)會(huì)男性生殖分會(huì)副主任委員，廣東省臨床醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)男性健康專業(yè)委員會(huì)主任委員，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)常委兼手術(shù)學(xué)組副組長。擅長泌尿男科疾病的診治，尤其是顯微微創(chuàng)男科手術(shù)。

男性無精子，警惕附睪梗阻

相對(duì)于弱精子癥﹑少精子癥和畸形精子癥，無精子癥無疑是男性不育癥最為嚴(yán)重的狀況。它曾被認(rèn)為是難治之癥，只能通過供精才能繁衍后代;近30年來，由于輔助生殖和男科顯微技術(shù)的發(fā)展，大部分無精子癥患者可以通過顯微重建或“取精+輔助生殖”的方式生育自己的子女。

在無精子癥患者中，梗阻性無精子癥約占40%，表現(xiàn)為睪丸生精功能正常，但輸精管道（睪丸內(nèi)管道﹑附睪﹑輸精管﹑射精管）梗阻，精子的運(yùn)輸發(fā)生障礙，從而導(dǎo)致“無精子癥”。其中，附睪梗阻占了60%左右。

附睪梗阻的病因分先天性和后天性兩類。后天性主要是因?yàn)檠装Y。在我國，男性生殖系統(tǒng)感染引起的炎癥是導(dǎo)致附睪梗阻性無精子癥的主要原因，如附睪睪丸炎﹑淋病﹑支原體和衣原體尿道炎等治療不及時(shí)和不規(guī)范等。另外，還有因醫(yī)源性損傷所致的附睪梗阻。

全面檢查：不能忽視觸診

患者來就診時(shí)，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史，包括患者的生育史、生殖系統(tǒng)感染病史、泌尿生殖道損傷病史、疝修補(bǔ)術(shù)等陰囊腹股溝部位手術(shù)史，家族和遺傳病史及工作環(huán)境。

詳細(xì)的查體可以初步估計(jì)疾病性質(zhì)，對(duì)于梗阻性無精子癥的初步診斷極為重要。進(jìn)行體格檢查時(shí)，除觀察患者體型、毛發(fā)分布、有無乳房發(fā)育外，應(yīng)著重于陰囊及其內(nèi)容物的檢查。檢查內(nèi)容包括睪丸大小和質(zhì)地，以此判斷睪丸生精功能。附睪的檢查包括完整性、大小、硬度，有無紅腫、疼痛、結(jié)節(jié)、囊腫，附睪頭體部是否飽滿擴(kuò)張，尾部是否可觸及結(jié)節(jié)或硬結(jié)，以判斷是否存在附睪部位梗阻。進(jìn)行輸精管檢查時(shí)，主要檢查輸精管是否存在，有無增粗變硬，以判斷是否存在先天性輸精管缺如或梗阻等情況。最后進(jìn)行精索靜脈曲張的檢查。

我曾經(jīng)遇過多例附睪梗阻的患者，其不育由于先天性輸精管缺如引起，曾在多家醫(yī)院診治，但醫(yī)生都沒有做基本的陰囊觸診。事實(shí)上，這類問題通過觸診即可診斷，但如果忽視這一步，會(huì)導(dǎo)致患者長期得不到明確診斷。

精液常規(guī)和精漿生化檢查也很有參考價(jià)值，精液常規(guī)必須做三次以上。附睪梗阻患者的精液常規(guī)表現(xiàn)為無精子;炎癥引起的不育，精液量和PH值基本是正常的（2毫升以上， PH>7.0）;若先天性輸精管缺如，精液量少（<1.5毫升），且PH<7.0。另外，附睪梗阻患者精漿生化檢查時(shí)α-葡萄糖苷酶往往較低。

超聲檢查也是必需的，分為經(jīng)陰囊超聲檢查和經(jīng)直腸超聲檢查，可以了解睪丸的大小、附睪、輸精管和精索靜脈的情況。附睪梗阻的典型超聲表現(xiàn)為附睪網(wǎng)格狀擴(kuò)張。經(jīng)直腸超聲檢查可了解射精管和精囊情況，排除射精管梗阻。

染色體、性激素和血抑制素B等檢查也是需要的。

輸精管造影曾是男性生殖道梗阻定位診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)閷儆谟袆?chuàng)檢查，且造影術(shù)會(huì)引起新的梗阻，現(xiàn)已很少使用。

顯微微創(chuàng)手術(shù)，讓生育成為可能

顯微輸精管附睪吻合術(shù)是目前治療附睪梗阻性無精子癥最有效的外科手段，患者住院時(shí)間約一周。

術(shù)后，患者應(yīng)每三個(gè)月復(fù)查一次精液常規(guī)。如附睪復(fù)通，絕大部分人會(huì)在術(shù)后3個(gè)月至一年內(nèi)出現(xiàn)精子，也有少部分人在術(shù)后1～2年才出現(xiàn)精子。開始大多數(shù)是“少弱精子”，以后會(huì)慢慢改善;亦可通過服用一些藥物來改善精子的濃度和活力，一般需用藥3～6個(gè)月，若無明顯改善，就沒有必要繼續(xù)服藥。如術(shù)后一年半仍未見精子，則需考慮選擇睪丸或附睪丸穿刺取精+第二代試管嬰兒技術(shù)（ICSI）來實(shí)現(xiàn)生育。