健康城市、健康政策和大眾——2018年健康城市國際研討會(huì)暨健康嘉定論壇演講實(shí)錄

Evelyne de Leeuw

?

健康城市、健康政策和大眾——2018年健康城市國際研討會(huì)暨健康嘉定論壇演講實(shí)錄

Evelyne de Leeuw

澳大利亞新南威爾士州初級(jí)衛(wèi)生保健和公平研究中心健康公平培訓(xùn)、研究與評(píng)估中心主任

進(jìn)入21世紀(jì)以來，健康城市建設(shè)逐漸風(fēng)靡全球，世界各地的城市和地方越來越關(guān)注健康問題。2016年，在厄瓜多爾的基多舉行了2016世界城市日論壇；同年，世界衛(wèi)生組織（WHO）在上海召開了第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì)。在這些會(huì)議上，與會(huì)者討論了可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。最近，還有一個(gè)國際健康城市大會(huì)在北愛爾蘭貝爾法斯特召開。這些會(huì)議都認(rèn)為：當(dāng)?shù)爻鞘械呐κ菍?shí)現(xiàn)健康的關(guān)鍵。因此，更需要關(guān)注健康城市的構(gòu)建。

為什么我們要心系當(dāng)?shù)兀恳驗(yàn)樵诳臻g限制越來越小的當(dāng)今社會(huì)，“當(dāng)?shù)鼐褪侨颉薄Ｄ菫槭裁匆南等颍恳驗(yàn)樵诋?dāng)今社會(huì)，前所未有的且越來越多的人生活在城市中。城市有其獨(dú)特的環(huán)境，收集垃圾的地方也在城市。在衛(wèi)生工作方面，雖然制定規(guī)則的是國家，但卻需要在城市的街道付諸于實(shí)施。我們要提供公共服務(wù)給人民，市長、議員及當(dāng)?shù)卣畱?yīng)承擔(dān)起這個(gè)責(zé)任。

城市間也很不一樣，上海和北京不同，悉尼和阿姆斯特丹也不同。城市的地理位置和歷史不一樣，做事的機(jī)制和體制也各不相同。

1 為什么要建設(shè)健康城市？

城市也是治理的基本單位。我們通過選舉產(chǎn)生代表我們的市級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)的管理人員，行政官員也是在城市接觸到普通百姓。城市比國家更加靈活，行動(dòng)比國家還要快。城市能產(chǎn)生垂直和水平的政策轉(zhuǎn)移。有些城市的政策能被其他的城市所效仿，后者認(rèn)為他山之石是很可取的。他們自己做事情又很靈活，能因地制宜地調(diào)整從其他城市借鑒來的政策。有的城市已經(jīng)這樣做了，比如公共場所禁止吸煙政策。這些政策可以向上滲透，甚至是整個(gè)國家也可采用這樣的政策。但反過來情況就不是這樣了。比如，美國總統(tǒng)特朗普決定讓美國退出巴黎氣候協(xié)議，但美國一些城市決定自行采取氣候變化政策。他們表示，盡管美國國家可能反對(duì)氣候變化協(xié)議，但是他們當(dāng)?shù)卣€是想努力降低氣候變化帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

2 健康城市的定義

現(xiàn)在我們看一下健康城市的定義。有的健康城市很小，比如最小的城市叫L’lele-aux-Grues，在加拿大，人口有120人；健康城市也可以很大，比如說上海。無論大小，當(dāng)?shù)卣伎梢灾铝τ诮】到ㄔO(shè)。講到健康城市，我們?cè)偕晕⒖匆幌陆】党鞘械臍v史。健康城市的理念始于1986年在加拿大渥太華召開的第一屆全球健康促進(jìn)大會(huì)通過的《渥太華健康促進(jìn)憲章》（以下簡稱“憲章”）。《憲章》稱：健康促進(jìn)就是幫助個(gè)人、團(tuán)體和社區(qū)把健康掌握在自己手中，并自己決定自己健康的過程。簡單地說，就是讓健康選擇成為容易的選擇。不僅僅對(duì)于個(gè)人，對(duì)于個(gè)人隸屬的機(jī)構(gòu)以及當(dāng)?shù)卣际侨绱恕！稇椪隆返囊粋€(gè)樣板項(xiàng)目就是健康城市項(xiàng)目。在《憲章》通過的同年，Leonard Duhl教授和Trevor Hancock教授出版了《Promoting Health in the Urban Context》一書。書中寫到，本書的主題是在城市中促進(jìn)健康，提出了健康城市是一個(gè)場景（context）：擁有良好的環(huán)境、生態(tài)和社區(qū)，能滿足基本的生活需求，有經(jīng)驗(yàn)、資源和活力四射的社區(qū)，有城市規(guī)劃、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)；健康城市的最終目標(biāo)就是達(dá)到高度健康的狀態(tài)。這些就是全球構(gòu)建健康城市的基石。

3 健康城市的發(fā)展

幾乎在每一個(gè)國家，我們都可以看到健康城市的身影。但是這些城市發(fā)展很不一樣。WHO是一個(gè)按照地區(qū)建立起來的組織。全球的健康城市政策各不相同，卻都行之有效。比如，歐盟自1986年以后，建設(shè)了一批健康城市，并建立了健康城市網(wǎng)絡(luò)。歐盟的健康城市建設(shè)有不同階段，目前剛進(jìn)入第六階段。每個(gè)階段都有其具體的目標(biāo)，也都會(huì)開展嚴(yán)格的評(píng)價(jià)。美洲地區(qū)的泛美衛(wèi)生組織在當(dāng)?shù)亟】捣矫娴墓ぷ鳉v史悠久，比20世紀(jì)70年代提出的基本醫(yī)療的概念還要早。在過去幾年，北美地區(qū)尤其是美國也開始發(fā)力。需要指出的是，Trevor Hancock教授本人是加拿大人，他極大地推動(dòng)了上世紀(jì)80年代以來加拿大健康城市的建設(shè)。現(xiàn)在美洲的健康城市表現(xiàn)很搶眼，尤其是“將健康融入所有政策”（HiAP）的做法，這點(diǎn)下文還會(huì)提到。西太區(qū)，也就是中國所屬的區(qū)域，一開始時(shí)大家就很有熱情，比如韓國、新西蘭、澳大利亞，在20世紀(jì)90年代早期就有健康城市。在這些地區(qū)，WHO只提供指導(dǎo)，因?yàn)橛幸粋€(gè)亞太健康城市聯(lián)盟，這個(gè)聯(lián)盟做了很好的工作來促進(jìn)當(dāng)?shù)赝瞥龀鞘薪】嫡摺HO的政策是把健康城市建設(shè)納入當(dāng)?shù)氐目沙掷m(xù)發(fā)展目標(biāo)。這一點(diǎn)上，中國走到了前面，引導(dǎo)大家向往健康城市的建設(shè)，并把其作為國家標(biāo)準(zhǔn)。WHO總部在城市健康建設(shè)方面有一個(gè)項(xiàng)目叫做“城市之星”，這是一個(gè)以交通燈形式出現(xiàn)的評(píng)估體系，強(qiáng)調(diào)健康平等，比如健康平等影響評(píng)估。之前提到過的歐盟地區(qū)有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)，最近已經(jīng)匯編了全面、系統(tǒng)性的證據(jù)，出版在《全球健康促進(jìn)》雜志上。如果有興趣可以去看一下，但那只是節(jié)選。完整的報(bào)告涉及健康城市的不同評(píng)估維度，比如健康影響評(píng)估、健康政策評(píng)估，還會(huì)考慮其他一些問題，比如健康城市是否也是對(duì)老年友好的城市，這些方面有些很嚴(yán)密的方法。最近我匯編了一本書，名為《Healthy Cities: The Theory, Policy, and Practices of Value-Bases Urban Planning》，尤其對(duì)于健康城市的11個(gè)方面加以評(píng)價(jià)，不僅僅是流行病學(xué)研究，也不僅僅是對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行衡量，這本書其實(shí)是激勵(lì)決策者來促進(jìn)城市的健康建設(shè)，建議大家讀一下這本書。

4 “將健康融入所有政策”——建設(shè)健康城市的有效途徑

上述所有的這些都有個(gè)共同點(diǎn)，就是“將健康融入所有政策”。我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)提法現(xiàn)在很流行。最近WHO大會(huì)也認(rèn)為地方上的努力更有效。為什么會(huì)這樣？我們先來看什么是“將健康融入所有政策”。這其實(shí)是指各個(gè)方面、各個(gè)部門彼此協(xié)調(diào)、溝通，努力對(duì)影響健康的一些因素形成共識(shí)。眾所周知，當(dāng)?shù)亟逃⑸鐣?huì)服務(wù)、經(jīng)濟(jì)都會(huì)對(duì)健康有影響，那么我們?cè)鯓硬拍軈f(xié)調(diào)各方形成合力呢？有很多術(shù)語講這個(gè)概念，尤其是在社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域。有些術(shù)語很火，比如由渥太華憲章提出的健康公共政策（healthy public policy），在一些地方我們還可以看到一些行話，比如協(xié)同型政府（JUG，joined-up government）、整體型政府（WOG，whole-of- government）。

其實(shí)我們都應(yīng)該一起來促進(jìn)健康，一起攜手推進(jìn)人類的發(fā)展。所有這些都應(yīng)該是跨部門的。有些人不明白什么是跨部門，什么是跨部門政策或跨部門治理。幸運(yùn)的是，在我之前提到的國際會(huì)議上，已經(jīng)講得很清楚了。這就是我接下來要說的內(nèi)容。

首先看一下“將健康融入所有政策”這個(gè)定義。HiAP是一種跨部門制定公共政策的方法；在政策制定過程中，從各方面考慮所做出的決定對(duì)健康的影響并尋求合力，避免對(duì)健康產(chǎn)生負(fù)面影響；改善人群健康，促進(jìn)健康平等。這種方法加強(qiáng)了決策者的問責(zé)制，各級(jí)決策機(jī)構(gòu)對(duì)健康的影響都要負(fù)起責(zé)任來。這種做法也強(qiáng)調(diào)了公共政策對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)、健康決定因素和福祉的影響。這個(gè)定義很理想，很令人向往，說白了就是一切事情都是大家做，一切也都是為了大家。但如果你是一位衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員或健康促進(jìn)工作者，你會(huì)覺得這個(gè)定義不太明晰。如果要進(jìn)一步了解HiAP這個(gè)概念，可以登錄WHO網(wǎng)站來免費(fèi)下載相關(guān)的工作指南（https://www. who.int/life-course/news/health-in-all-policies/en/）。這個(gè)指南具體講述了HiAP的概念。那么，我們應(yīng)如何進(jìn)一步去理解和體會(huì)HiAP及其重要性呢？下面我用圖1所示的Cynefin框架來講述。在Cynefin框架里，有簡單的問題，因果大家都是可以預(yù)見的（見右下象限）。還有復(fù)雜的問題（見右上象限），因果可能當(dāng)時(shí)不清楚，但是可以使用數(shù)據(jù)及專家意見進(jìn)行推理，問題雖然復(fù)雜，但是開動(dòng)腦筋做些研究也是可以解決的。還有一些問題很繁雜（左上象限），因果關(guān)系可以在回溯后進(jìn)行識(shí)別，但可能不一定符合預(yù)期的事物運(yùn)作方式，要靈活分析。還有一類問題是雜亂的問題（左下象限），無道理可尋，因果可以在回溯后進(jìn)行猜測，但卻無法驗(yàn)證，對(duì)這類問題的干預(yù)是邊干邊學(xué)的過程，要采取明智的行動(dòng)，但要不斷地修正；在這種一團(tuán)糟的情況下，光動(dòng)腦還不夠。Cynefin框架認(rèn)為在這種雜亂中不知道如何下手，很可能就是根本沒什么道理。

HiAP的基石是什么呢？我寫過一篇文章，《Engagement of Sectors Other than Health in Integrated Health Governance, Policy, and Action》。以下是我整理的一些基石。首先是證據(jù)，因?yàn)樽C據(jù)能證明什么政策是有效的；其次是大眾健康，就是人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健，這也是一個(gè)重要的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，也完善了健康城市建設(shè)的觀點(diǎn)；再有是健康的社會(huì)決定因素，如WHO健康問題社會(huì)決定因素委員會(huì)所說的，應(yīng)從上層視角審視什么會(huì)帶來更好的健康。這里的健康不僅指人的健康行為。因?yàn)槲覀兿Ｍ】档倪x擇是容易做出的選項(xiàng)，希望通過政策來做到這一點(diǎn)。這需要打破不同部門間的壁壘，我們認(rèn)識(shí)到農(nóng)業(yè)和經(jīng)濟(jì)是緊密相關(guān)的，經(jīng)濟(jì)和健康也是緊密相關(guān)的。衛(wèi)生部門經(jīng)常參與交通和經(jīng)濟(jì)的決策過程。其實(shí)這些講的都是一個(gè)概念。

圖1 Cynefin框架

我們必須消除不同部門之間的分歧，然后我們就能實(shí)現(xiàn)“將健康融入所有政策”。

真正的問題在于，我們?cè)鯓永斫膺@些？因?yàn)閮?nèi)容還是一片混亂。我們需要考慮行動(dòng)、政策和治理的差別。尤其是跨部門政策和治理。行動(dòng)就是做些什么事情，是理想世界中政策的結(jié)果；政策是治理的結(jié)果。而治理就是我們?yōu)樯鐣?huì)制定的讓社會(huì)運(yùn)行的規(guī)則。那么，有了這些規(guī)則怎么讓社會(huì)運(yùn)行起來？世界是怎么運(yùn)轉(zhuǎn)的？我們靈光一現(xiàn)，就有了政策方向。政策引導(dǎo)行動(dòng)，行動(dòng)反過來也會(huì)影響當(dāng)?shù)氐恼摺Ｕ咭部赡軐?dǎo)致治理的變化，但這些都不是直接發(fā)生的，有四個(gè)因素可能造成這種間接性，且行之有效：強(qiáng)大的價(jià)值基礎(chǔ)、堅(jiān)實(shí)的引導(dǎo)力、政策的方便性及機(jī)會(huì)、健康公平評(píng)估。如想了解更多，可參考上述所說的文章。

我來總結(jié)一下，健康城市建設(shè)是多樣化的，沒有放之四海皆準(zhǔn)的做法。我說過世界上規(guī)模最小的健康城市，也說過規(guī)模最大的健康城市，就是大家所在的上海。這些城市各不相同，所以怎么在當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)健康城市呢？顯然會(huì)有衛(wèi)生部門或者衛(wèi)生署來統(tǒng)籌衛(wèi)生工作，但是衛(wèi)生部門不能控制社會(huì)和其他部門，所以衛(wèi)生部門需要和其他方面合作才能做到真正的統(tǒng)籌。但有時(shí)衛(wèi)生部門和其他方面采取合作方式不是那么協(xié)調(diào)，比如很多情況是各部門先分頭去做，但大家做的工作沒有合力。在這種情況下，衛(wèi)生部門要等著其他方面的工作做好了才能有效地開展他自己的工作。每個(gè)部門還只限于自己的領(lǐng)域。這種合作方式其實(shí)并不是最好的。衛(wèi)生部門和其他部門合作如果像齒輪運(yùn)動(dòng)那樣，比如和農(nóng)業(yè)部、教育部合作，這種合作可能會(huì)看到不同的結(jié)果。這其實(shí)從某種意義上來說就是健康體現(xiàn)在所有政策中。如某國國家的總理辦公室，他們很注意聽取衛(wèi)生部的意見，大家可以看到衛(wèi)生部就在總理辦公樓旁邊，總理也能協(xié)調(diào)將健康融入所有政策中的做法。

其他部門的工作也會(huì)和衛(wèi)生相關(guān)，比如說教育部有負(fù)責(zé)衛(wèi)生工作的官員，農(nóng)業(yè)部也是一樣。

在地方層面也是一樣的。他們也會(huì)組織一些跨部門的合作，市長和負(fù)責(zé)衛(wèi)生的部門是一體化的系統(tǒng)工作。大多數(shù)HiAP想要看到的結(jié)果就是衛(wèi)生部門和其他方面其他部門，如教育部、農(nóng)業(yè)部、公共交通部合作，這種合作其實(shí)就是一個(gè)協(xié)同的結(jié)果。我不是建議大家都應(yīng)該實(shí)現(xiàn)這樣的合作模式，要認(rèn)識(shí)到所有的其他的模式都可以是有效的，關(guān)鍵是要根據(jù)所在城市的具體情況選擇合適自己的模式。

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201901002