將健康融入所有政策：構建“健康城市”健康促進能力的途徑——2018年健康城市國際研討會暨健康嘉定論壇演講實錄

Timo St?hl

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將健康融入所有政策：構建“健康城市”健康促進能力的途徑——2018年健康城市國際研討會暨健康嘉定論壇演講實錄

Timo St?hl

芬蘭國家衛生和福利研究所首席專家

“將健康融入所有政策”這一理念并不是一個新名詞，幾十年來，我們一直在討論將健康融入所有政策，將健康融入其他部門的政策，并認識到其他多部門的需求。然而，我們還沒有獲得令人滿意的成果。這是芬蘭在2006年擔任歐盟輪值主席國期間提出“將健康融入所有政策”這一理念的主要原因，我們認為這將成為健康行動實施的指南。

我今天的演講將簡單介紹一下“將健康融入所有政策”的國際發展和作用，并重點講解“將健康融入所有政策”的實施和如何評價當前的實施情況。

1 “將健康融入所有政策”的發展、定義及作用

“將健康融入所有政策”最早可以被追溯到1978年世界衛生組織召開的國際初級衛生保健大會發表的《阿拉木圖宣言》。《阿拉木圖宣言》強調了多部門對于健康的需求，這一概念在《渥太華憲章》中得到了進一步的詮釋。《渥太華憲章》提出健康公共政策理念，是“將健康融入所有政策”的前身。“將健康融入所有政策”這一理念于2006年在歐洲首先被提出；然后，于2013年在芬蘭舉辦的第八屆全球健康促進大會上在全球范圍推出；2014年，“將健康融入所有政策”的正式決定獲得世界衛生大會批準；2015年，世界衛生大會通過了采取跨部門可持續行動的國家行動框架。這些全球工具支持和倡導了“將健康融入所有政策”的實施。2016年，在上海召開的第九屆全球健康促進大會進一步強調了“將健康融入所有政策”的實施原則；同時，該理念被美國引入，作為衡量可持續發展的指標。

我下面先簡單解釋一下“將健康融入所有政策”的具體概念，讓大家對我今天的演講內容有一個清晰的了解。我們為什么需要“將健康融入所有政策”？主要基于以下3個基本原因：①醫療衛生部門無法獨自管理所有的健康威脅；②我們需要在人群發生健康問題之前盡早采取行動，這關乎到金錢和生命；③“將健康融入所有政策”能幫助完成其他領域的政策目標，例如健康福祉等。

WHO對于“將健康融入所有政策”給出以下的定義：首先，“將健康融入所有政策”是一種工具，不是一個項目或一個計劃；其次，它是一種系統的方法，我們大家都與其他部門有過合作，然而，我們可能并沒有采用系統的方法進行合作過；第三，我們與其他部門合作的過程中，無可避免地需要將沖突和政策問題考慮進去；最后，我們的任何行動都應基于健康公平的理念。

下面簡單介紹一下實施“將健康融入所有政策”的政策和實踐工具。我們有一些健康宣言的案例，促使各國政府對“將健康融入所有政策”做出承諾。這些案例為我們實施“將健康融入所有政策”指明了方向。例如：我們能夠得到健康公平的政治承諾、結構、過程和資源，這樣“將健康融入所有政策”更可能在各部門間得到良好的實施。然而，我們是否已經得到了這些承諾，值得我們去深思。

“將健康融入所有政策”的國家層面行動框架是赫爾辛基大會（第八屆全球健康促進大會）的產物。該行動框架突出了“將健康融入所有政策”在不同國家或城市有效實施的關鍵要素，著重于如何開展“將健康融入所有政策”。見圖1。

由圖2我們可以看到有關行動框架關鍵要素具體細節的描述。該行動框架是一個相當好的概述。它告訴大家：我們需要什么？我們如何才能成功？該行動框架同時也是一個很好的審核工具，幫助我們回顧我們的城市是否已經具備這些關鍵要素。如果我們的城市并不具備這些關鍵要素，我們應該從哪里開始行動？該行動計劃并不能給你提供一個行動的順序，但是能告訴你當前城市的情況、做了哪些工作等。例如：當前你是否了解其他部門的目標、是否分析了該地區需求、目標使哪些部門獲益、利益沖突、我們是否有結構或過程來促進不同部門的相互適應。如果多部門之間沒有互相對話，我們就無法“將健康融入所有政策”，所以說“將健康融入所有政策”不僅僅是各部門之間文件的傳遞。

我們開展了許多地區和國家培訓，也有地方政府的培訓清單，大家可以在網上找到。我們有相關資料匯總、資源網站和學術論文等可供大家利用。最后，我們有各類綜述、會議、書籍、文獻等很多資源可供大家利用。

2 “將健康融入所有政策”的實施和評估：以芬蘭為例

我們是否知道我們國家各個城市的現狀？我們的城市是否實施了“將健康融入所有政策”？正如我先前提到的，我們已經有非常好的指南：《健康城市上海共識》，包括10個健康城市建設行動領域和健康城市治理5大原則。那么我的問題來了，我們的城市在健康城市建設行動領域和健康城市治理原則上達到了一個怎樣的程度？例如：我們是不是可以說70%的城市已經實施了健康城市建設行動領域？我們是不是有相關的數據支持？或者只是健康促進大會后留下的一堆專業術語而已，等到下一次的大會再拿出來？

圖1 “將健康融入所有政策”國家行動框架

圖2 HiAP行動框架關鍵要素具體細節的描述

我們如何能知道城市是否致力于健康城市的行動領域或治理原則？是否已經具備了足夠的能力來實施這些治理原則？我們需要城市的相關數據來了解實施的優勢和挑戰。

接下來我將以芬蘭為例，講述健康促進能力建設框架，以及如何以可比的方式衡量和評估機構/機構中部門的能力和活動。

首先，我想跟大家分享一下有關芬蘭的一些基本情況。芬蘭地處北歐，與俄羅斯，愛莎尼亞，瑞典等國家相鄰，國土面積較大，但人口僅為550萬。首都赫爾辛基大約有100萬人。

在芬蘭，一切從政治承諾開始。2001年實施的國家衛生政策提出：“修訂市政府財政資金時，需對政府在促進居民健康所采取的行動加以考慮”。當時，我們并沒有可以借鑒和比較的城市信息，因此，我們開始開發健康促進能力建設框架。

健康促進能力建設框架的發展背景最早可以被追溯到20世紀90年代。在那個年代，有很多的國家衛生相關文獻討論了關于健康促進干預措施。從實踐中可以得出結論：很多時候，當項目實施完畢，相關的行動也隨之終止了，各類組織機構并不能采納新的做法。因此，一些學者在項目結束后會對各類組織機構的能力進行評估，來幫助他們在日常工作中更好的采納干預措施。健康促進能力建設框架是基于以下理論發展而來的：管理復雜的系統和理論、質量管理框架。

健康促進能力建設框架包括7個維度：本組織對促進人口健康的承諾；促進健康的管理；人群健康監測、需求評估和評價；健康促進的資源；共同的工作做法；公眾直接或以伙伴關系參與到健康促進服務的規劃和評價中；其他核心的健康促進職能。

健康促進能力建設框架是通用的，所有部門都可以通用，不僅僅是衛生部門。基本理念是為了讓該框架能夠更好地發揮作用，各類組織機構需要將所有的7個維度都考慮進去。同樣的，7個維度之間有著重要的聯系，如果其中的任何一個維度發生改變，會對其他的維度產生影響。我們用7個維度來衡量健康促進能力建設框架，例如城市是否承諾健康促進。健康促進能力建設框架也適用于城市管理、運動與身體活動、基礎教育、初級衛生保健和中等教育。

我們認為，該框架的關鍵是以可比的方式衡量和評估機構/機構中的部門的能力和活動。在這方面我們有很多數據，今天主要以城市為例。

在該框架開發階段，我們需要開發實際的具體步驟。首先，我們必須研制每個維度的指標，定義“健康促進”的現實含義。例如，在學校中，如果我們從學校規章制度的角度詢問什么是健康促進，答案是所有的學校都開展健康促進。然而，實際情況并不是這么簡單，學校的核心任務是教學，而不是健康促進。在學校中，一些活動可能比另一些更具有健康促進促進層面的意義，我們所需要做的就是與學校及教育部門一起討論，找出這些更“健康促進”的方面，如學校衛生、預防校園暴力、心理社會支持等。其次，我們需要收集電子數據。采集數據、進行分析、用基準工具進行評價。

如果我們想知道我們的城市處于怎樣一個現狀，我們必須有可比的數據。我們不能通過意見征詢或自我評估來完成，因為這些數據是不可比的。另外一點也很重要，就是數據必須與政策和實踐相關，否則數據對于城市并沒有價值。我認為我們的基準工具（TEAviisari）的創新之處在于我們給每一個指標賦予分值，這樣我們就能對于最終的結果進行轉化和評分，比如150分，我們可以利用基準工具來發現150分代表什么。

基準工具（TEAviisari）在網上（www.thl.fi/ teaviisari）可以找到，并有芬蘭語、瑞典語、英語3種語言可供選擇。任何人都可以使用，完全免費，無需注冊。我們在網站上介紹了一些部門和城市的主要健康指標，比如學校提供的學生身體活動水平數據。

這里概述一下TEAviisari數據集。我們從2008年開始收集數據，在初級衛生保健領域收集了10年的城市健康促進能力數據。我們可以看到，覆蓋率相當好，覆蓋率為90%。例如我們每2年采集一次綜合性學校的數據。我們對于這些部門如何開展健康促進、如何開展健康促進能力建設、他們有些什么資源可以利用等都有一個很好的概括。

下面我們來講一下TEAviisari數據采集對于城市的獲益。首先，采集的指標都能得到分析，與相同的城市或者國家平均水平作比較從而體現出現有水平、是否有進展、明確優勢和弱勢，讓我們明確從哪里入手。

下面我將給大家展示一些基準工具的查詢結果，讓大家對TEAviisari有一個大概的認識。我們可以直接從Google上搜索TEAviisari，或者使用這個網址來找到基準工具。

圖3顯示了芬蘭的一個整體的概況，大家可以看到芬蘭的平均水平是比較好的。這可能是由于大城市各方面都做得比較好，且所有的國家數據都是以城市的人口數為基數。例如赫爾辛基有比較大的人口基數，而小城市人口數較少。在芬蘭我們總共大概有300多個小城市。我將很多指標匯總到了一起，從這張圖上大家可以看到，基礎教育代表了162個單個的指標。

從圖4我們可以看到一個整體的趨勢以及城市中各部門的情況。大多數的城市達到了平均水平，綠色為基準區，黃色為平均水平，紅色的情況就不太樂觀了。該工具能夠快速予以反饋，讓你知道城市的當前水平。

圖3 芬蘭TEAviisari整體概況

下面我們從某一個城市的角度出發，來了解一下資源這個維度的相關信息。在身體活動的數據集中，資源這一維度含有7個實體中的4個，每一個都有具體的指標。同時，我們還可以選擇其他城市來進行比較，從其他城市的經驗中獲益。我們還可以查看單個的指標。見圖5。

圖4 芬蘭健康促進能力建設

圖5 芬蘭諾基亞市健康促進資源概況

例如，學校需要支付多少兒童和青少年體育運動費用。如圖6，我們可以看到在康阿斯阿拉（芬蘭的一個城市）學校體育運動是免費的，在諾基亞和赫爾辛基學校體育運動費用也只是所有課程費用的1%~10%。這一指標對我們來說也是非常重要的，對于一些貧困的家庭來說，他們有可能無法負擔參加體育運動課程的費用。見圖6。

圖6 體育運動評分

這里我們可以看到，我們同樣可以計算出游泳場地的費用。我們將指標從0~100分進行評分。這樣我們可以提出游泳場地的實際費用，然后對結果進行評分，最終確定是好的還是壞的結果。見圖7。

圖7 泳池費用評分

圖8反映了不同城市在不同維度下的不同情況。以身體活動為例，負責運動的管理部門是如何對身體活動這一指標進行管理的。我們可以看到大部分的城市都做得很好。然而，在身體活動的監測和需求評估方面做得并不是很理想，我們可以看到圖上有許多的黃色以及紅色。在承諾方面處于比較中間的一個狀態。

那誰可以，出于什么目的可以使用這些數據呢？城市使用這些數據來完成計劃和評估，向市政府報告城市的進展情況。如果結果令人滿意，項目實施者會很愿意向政府報告這一好的結果，從而可以得到對他們工作的認可。如果結果并不盡如人意，一些項目的實施者會使用數據作為解釋的依據，以獲取更多的資源。從另一個層面，這些數據可以被廣泛的用于政策規劃和立法評估。將數據用于初級衛生保健和綜合性學校，直到國內的所有學生們都擁有平等的機會使用學校衛生設施。

總而言之，我們可以說，對健康促進能力和城市活動的各項數據進行比較是可行的。在收集數據方面我們已經有了比較好的經驗。然而，我們需要記住，當我們定義數據時，指標必須是客觀的，如果希望得到可比的數據，就不是自我評價；必須是可轉化的，指標必須能夠反應出質量，我們能夠說這是高質量的還是低質量的；指標必須足夠明確、能進行審計——在我們得到數據后，回到城市進行審核，是否真正完成了他們所聲稱已完成的各項指標；最重要的是指標必須與政策和實踐相關。城市自己是不會提供數據的，使用者必須了解他們實施的真正目的。每一次我們公布結果，數據的質量越來越高。在線數據庫和用戶界面改善了數據質量和透明度。同時，審計能進一步改善數據的可信性和質量。

然而，我們必須記住：“所測即所得”量化的工作必須要做好！

圖8 芬蘭不同城市在不同維度下的不同情況

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201901008