以家庭醫生服務為基礎的老年慢病患者健康教育效果觀察

孫明宏

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以家庭醫生服務為基礎的老年慢病患者健康教育效果觀察

孫明宏

上海市浦東新區唐鎮社區衛生服務中心，上海，202210。

觀察以家庭醫生服務為基礎的健康教育對社區老年慢病人群健康教育效果，為家庭醫生參與社區老年慢病人群健康教育提供依據。采用單純隨機二階段抽樣方式，抽取130名第一診斷為高血壓或糖尿病的患者為研究對象。根據基線調查結果設計健康教育計劃，采用講座、小冊子和個體化隨診指導方式進行教育。以自制問卷和Morisky問卷評價患者知曉率和依從性，用血壓值、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白檢驗評價患者疾病控制效果。干預組患者的總知曉率從54.71%提高至80.59%（χ=54.172，<0.01），依從性由44.12%提高至75.38%（χ=13.463，<0.01）。干預組高血壓患者的血壓均值和糖尿病患者餐后2h血糖、糖化血紅蛋白均值都明顯下降。以家庭醫生為基礎的健康教育可提高城鄉社區老年慢病患者知曉率和依從性，促進患者的康復，是一項有效的社區慢性病干預措施。

家庭醫生；慢性病；健康教育

隨著社會人口老齡化發展，慢性病已是影響老年人群生命質量的重要疾病。高血壓和糖尿病是社區老年人群中最常見、病情持續時間長、發展緩慢的慢性疾病，也是心臟病、腦卒中、腎臟病發病和死亡的最重要的危險因素。我國在高血壓與糖尿病等慢性病的防治工作中，普遍存在低知曉率、低治療率、低控制率等“三低”現象[1]，特別是在城鄉接合地區更為嚴重，已成為社區慢性病預防和控制的瓶頸。為此，筆者于2018年3—10月在上海浦東新區社區家庭醫生服務中加入老年高血壓、糖尿病患者的針對性健康教育，觀察以家庭醫生服務為基礎的健康教育對目標對象的二級預防效果，為推進家庭醫生參與社區老年慢病人群的健康教育提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

在上海市浦東新區唐鎮社區衛生服務點，以單純隨機二階段抽樣方式，先抽取130名診斷標準符合《中國高血壓防治指南》《中國2型糖尿病防治指南》，且為第一診斷的高血壓或糖尿病患者為研究對象；排除認知困難及知情不同意者。入組對象平均年齡為（65.08±7.25）歲；男性占40.0%，女性占60.0%。在入組對象中再以年齡組、性別、病種分層用數字隨機表分配健康教育干預組和對照組各68例（每組高血壓50例、糖尿病患者18例）。干預組和對照組人群的社會學特征年齡、性別、病種差異無統計學意義（<0.05）。

1.2 方法

1.2.1 問卷

問卷由自制問卷和Morisky問卷組成。自制問卷分A卷與B卷，內容包含被調查對象的人口學情況與高血壓、糖尿病防治知識的認知等情況。A卷供干預前使用，B卷供試點干預結束后二次調查使用。問卷參照社區高血壓、糖尿病等慢性病知識的獲取、理解、分析和運用等要素制作，內容涉及高血壓、糖尿病的概念、自我監測、藥物治療、飲食及體重控制、吸煙對慢性病的影響等方面。B卷在A卷的基礎上，刪除了調查對象的人口學情況的內容，其余與A卷內容相同。正式調查前，對13名樣本患者作預調查，2周后作正式調查，調查問卷重測信度系數A卷為0.814，B卷為0.802。

Morisky問卷為Morisky于1986年提出的4個條目依從性評估問卷[2]。Morisky問卷的Cronbach系數為0.61；問卷采用每項4分制評分，總得分越高表明依從性越好。

1.2.2 問卷調查

在社區衛生服務點，對接受家庭醫生服務的入組的對象以面對面方式用A卷做基線調查。干預活動完成6個月后，干預組與對照組用B卷做第二次調查。

1.2.3 教育干預

在基線調查完成后，干預組根據首次調查的分析結果設計健康教育干預計劃。健康教育干預采用集中講座、分發小冊子和個體化隨診指導三種形式。干預內容見表1。對照組仍然按照社區衛生服務站點的工作常規,提供門診和隨診宣教。

表1 社區家庭醫生高血壓、糖尿病健康教育方案

注：*小冊子由疾病預防控制中心編寫提供

1.2.4 效果評估

在社區衛生服務點對入組對象作首次問卷調查，高血壓患者同時測量、記錄血壓，糖尿病患者做餐后2h血糖（2h-PG）和糖化血紅蛋白（HbAlc）檢驗；6個月后作第二次問卷調查和測量血壓，或者做餐后2h血糖和糖化血紅蛋白檢驗。血壓的測量遵照《中國高血壓防治指南》要求采用上臂式血壓計進行；餐后2h血糖和糖化血紅蛋白檢驗按照國家衛生健康委員會頒布的臨床檢驗規范要求開展。

1.3 統計學分析

采用Epi Data 3.1建立數據庫，SPSS 21.0軟件進行統計分析，作顯著性檢驗。

2 結果

2.1 健康教育前后知曉率變化

干預前，干預組與對照組總知曉率沒有顯著性差異（χ=0.054，>0.05）。干預后，干預組與對照組總知曉率差異有統計學意義（χ=40.957，<0.01）。見表2。

表2 健康教育前后知曉率變化

2.2 健康教育對患者服藥依從性的影響

健康教育干預前，干預組與對照組服藥依從性好的患者分別為44.12%和41.18%，兩組差異無統計學意義（χ=0.120，>0.05）。干預后干預組服藥依從性好的患者提高至75.38%，明顯高于干預前（χ=13.463，<0.01）；對照組服藥依從性好的患者仍為45.59%，干預前后無顯著性差異（χ=0.269，>0.05）。

2.3 健康教育對患者血壓、血糖及糖化血紅蛋白的影響

干預前，干預組與對照組高血壓患者的血壓均值差異無統計學意義（>0.05），糖尿病患者的餐后2h血糖和糖化血紅蛋白均值差異也無統計學意義（>0.05）。干預后，干預組高血壓患者的血壓均值明顯低于對照組；干預組糖尿病患者的血糖及糖化血紅蛋白均值明顯亦低于對照組。見表3。

表3 健康教育對患者血壓、餐后2h血糖及 HbAlc控制的影響

3 討論

3.1 高血壓和糖尿病是全科醫師在城鄉接合地區衛生服務中遇到最多的慢性病。在城鄉接合地區，一些老年慢性病人群受文化素養、經濟收入等因素影響，對慢性病的危害性還沒有給予足夠的重視，長期不按照要求服藥、忽視非藥物治療等不良現象在一些患者中并不少見。本研究基線調查的慢性病的總知曉率僅為55.15%，與國內的一些調查結果類似[3-5]。高血壓、糖尿病等慢性病及其并發癥正威脅著他們的健康狀況，影響患者的生活質量，給國家和患者的家庭在醫療、經濟等方面帶來沉重的負擔。城鄉接合地區慢性病人群中以家庭醫生為主導，通過有計劃、有系統、結合患者特點的慢性病健康教育，使干預組人群對疾病概念、自我監測、藥物治療、飲食及運動等慢性病健康素養的知曉率有明顯提高，達到80.59%，與基線調查相比有統計學意義（<0.01）。

3.2 患者的依從性是指病人的行為與醫囑相符合的程度。由于高血壓、2型糖尿病的疾病病程長、進程緩慢，多數患者軀體癥狀表現不劇烈，當患者對這些疾病的知識與危害不知曉，患者對醫囑的低依從是顯而易見的。而依從性可以降低其心血管發生的風險和減輕經濟負擔[6]。因此，測量慢性病患者的依從性水平對評估慢性病干預的效果有積極意義。通過健康教育提高受眾的慢性病知曉率是增強患者依從性的重要途徑，而患者的依從性則是體現受眾對疾病認知的重要行為表觀之一。本研究采用Morisky問卷評價研究對象的依從性，作為城鄉社區慢性病人群健康教育干預效果的一項評價指標，結果顯示干預組經健康教育干預后患者的依從性從44.12%提高至75.38%，明顯高于健康教育干預前（<0.01），表明家庭醫師社區衛生服務中有針對性地開展健康教育是提高慢性病患者依從性的有效方法之一。

3.3 控制血壓和血糖是高血壓和糖尿病患者防治干預的關鍵。一些糖尿病患者以餐后2h血葡萄糖升高為特征，餐后2h血葡萄糖其臨床敏感性比空腹血更高。HbAlc是觀察了解糖尿病患者血糖控制水平的重要指標，HbAlc每降低一個百分點，可使糖尿病慢性并發癥的危險性降低35%~45%[7]。因此，本研究對高血壓和糖尿病分別采用血壓值和2h血糖、HbAlc作為本觀察研究對象的健康教育干預結局效果指標。結果顯示：家庭醫生在社區服務站點提供門診服務的同時，通過強化健康教育等非藥物干預方法，使干預組高血壓患者收縮壓均值由（157.12±11.25）mmHg下降為（141.21±7.25）mmHg（<0.01），舒張壓均值由（97.20±8.11）mmHg下降為（89.02±6.32）mmHg（<0.01）；干預組的糖尿病患者餐后2h血糖與糖化血紅蛋白均值也都明顯下降，均有統計學非常顯著意義。這表明社區全科醫生以家庭醫生服務為平臺，通過有計劃、有組織、有針對性的慢性病健康教育，促進城鄉接合地區老年慢病患者的知識、行為等健康素養的提高，增強目標人群的依從性，提高社區慢性病的控制與康復效果，顯示以家庭醫生為基礎的健康教育是一項經濟、有效的社區慢性病干預措施。

受研究對象的來源于及樣本量等影響，本研究未能對研究對象的受教育程度、經濟收入等方面的因素做分析，有待于進一步研究探討。

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Effect of Health Education on Elderly Patients with Chronic Disease Based on Family Doctor’s Service

To observe the effect of health education based on family doctor service on community health education for elderly patients with chronic diseases, and to provide the basis for family doctors to participate in community health education for elderly patients with chronic diseases.A total of 130 patients with hypertension or diabetes were selected as the subjects of the study by random two-stage sampling. The health education plan was designed according to the baseline survey results, and education was conducted through lectures, pamphlets and personalized follow-up guidance. Self-made questionnaire and Morisky questionnaire were used to evaluate the patient's awareness rate and compliance. Blood pressure, 2-hour postprandial blood sugar and glycosylated hemoglobin were used to evaluate the effect of disease control.The total awareness rate of intervention group increased from 54.71% to 80.59% (χ=54.172,<0.01), and the rate of compliance increased from 44.12% to 75.38% (χ=13.463,<0.01). The mean of blood pressure and 2h postprandial blood glucose and glycosylated hemoglobin were significantly decreased in the intervention group.Family doctor-based health education can improve the awareness and compliance of the elderly patients with chronic diseases in urban and rural communities, and promote the rehabilitation of the patients. It is an effective intervention measure for chronic diseases in the community.

Family doctor; Chronic disease; Health education

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201901011

孫明宏（1968—），男，上海人，本科，主管醫師，主要從事全科醫師工作，18918324702@163.com。

2018-12-06。