Q開關1064nm Nd:YAG激光聯合果酸治療黃褐斑臨床應用

陳 燕 王衛亮 陶庭俊

陽江市人民醫院皮膚科 (廣東 陽江 529500)

黃褐斑是面部常見的色素性皮膚疾病，妊娠期女性好發，常對側性分布于顴頰部，部分患者可累及眶周、額部、上唇及鼻部[1]。通常表現為界限清楚的黃褐色或深褐色斑片,常融合成片。黃褐斑的病因目前依存在爭議[2]，黃褐斑受多種因素影響，主要包括妊娠、日曬、遺傳、內分泌激素水平、情緒等[3-6]。由于黃褐斑病因復雜，容易復發，很難根治，因此激光、果酸、口服氨甲環酸、中胚層等方法越來越多的應用于黃褐斑的治療。作者通過聯合Q開關1064nm Nd:YAG激光和果酸換膚，來探討兩者在黃褐斑治療中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2014年12月至2016年6月來我院皮膚科就診的78例18歲以上女性黃褐斑患者，年齡31至68歲；病程2至17年。經本院倫理委員會審核通過，隨機分配到 A、B、C三組，每組26例。A組單用Q開關Nd:YAG 1064nm激光進行治療，年齡(49.91±8.39)歲,病程(6.17±3.73)年;B組單用果酸化學剝脫進行換膚治療，年齡(48.71±9.39)歲,病程(6.34±3.51)年;C組采用Q開關1064激光聯合果酸換膚治療,年齡(51.87±9.39)歲,病程(7.02±3.21)年,三組患者的年齡、性別與病程均無統計學差異(P≥0.05)，具有可比性。

納入標準：依據中國中西醫結合學會皮膚性病學專業委員會色素病學組的診斷標準明確診斷為黃褐斑的患者，兩位副主任以上皮膚科醫師診斷。排除標準：①有基礎疾病，如紅斑狼瘡、皮肌炎等;②治療區域有其他皮膚疾病、疤痕體質者;③半年內行化學剝脫、磨削、激光治療；④近期使用維甲酸、激素類藥物；⑤精神異常或者期望值過高的求美者。特別注意的是求美者治療期間嚴格做好防曬工作，會給予指定護膚品，禁止自行使用其他護膚品。

1.2治療方法

1.2.1 術前準備 做好術前溝通，詢問并記錄病史，簽署知情同意書，進行術前標準照相，建立個人治療檔案。

1.2.2 Q開關1064nm Nd：YAG激光治療 清潔面部，外涂利多卡因軟膏,封包表面浸潤麻醉40min,治療期間注意保護患者眼睛，讓患者取下金屬等首飾,治療儀器采用德國Fotona歐洲之星Nd:YAG雙波長激光，第一步選擇波長1064nm,光斑8mm,能量選擇1.0～1.5J/cm2，在皮損區重復均勻掃描至皮膚微紅，皮溫微微升高；治療后外敷創福康膠原蛋白面膜20min(廣州創爾生物技術有限公司)，面膜外加敷冰袋15～20min。術后注意保濕防曬，每2周治療1次，連續12次治療。

1.2.3 果酸換膚治療 清潔面部，凡士林涂內外眼角、鼻部皺褶、嘴角、嘴唇、臉上小傷口等部位保護皮膚，選用芯絲翠果酸活膚液，選用濃度分別為20%、35%。前兩次選用20%，在患者可耐受的情況下，第三次選用35%。讓果酸在皮膚停留2～3min后用芯絲翠活膚中和液中和果酸。術后冰敷30min直至灼熱感疼痛消失。術后注意保濕防曬，每2周治療1次，連續12次治療。

1.2.4 Q開關1064nm Nd：YAG激光聯合果酸治療 先進行激光治療，治療方法同A組，在Q開關1064nm Nd：YAG激光治療后1周行果酸換膚術，每次間隔4周，共治療6次。

1.2.5 術后護理 每個患者治療后一周每晚連續使用創福康面膜外敷，同時每日外涂防曬霜(薇諾娜清透防曬霜)，室內4小時一次，室外3小時一次，嚴禁治療期間暴曬。

1.3療效評估 MASI評分應用修改版黃褐斑皮損面積及嚴重度指數(mMASI)進行評分，由兩位副主任以上皮膚科醫師對每例患者的治療前后的黃褐斑皮損進行評估。mMASI評分公式及標準：

mMASI=0.3A(f)D(f)+0.3A(lm)D(lm)+0.3A(rm)D(rm)+0.1A(c)D(c)，A=黃褐斑累及區域，D=黃褐斑顏色加深程度，H=黃褐斑色斑均一性，f=額部，lm=左面頰部，rm=右面頰部，c=下頜部。mMASI評分下降百分率=(治療前mMASI-治療后mMASI)/治療前mMASI×100%。基本治愈：mMASI評分下降百分率≥80%；顯效：mMASI評分下降百分率≥50%；好轉：mMASI評分下降百分率≥10%；無效：mMASI評分下降百分率<10%。有效率=(基本治愈例數+顯效例數)/總例數×100%。

1.4統計學分析 數據用SPSS17.0軟件進行統計分析。兩組間mMASI評分下降比較采用t檢驗，各組間療效比較采用Χ2檢驗，其中P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1臨床療效 78例患者，失訪2例(1例來自A組，1例來自B組)，76例完成了治療和隨訪。A組：患者治療前mMASI評分(11.21±3.08)分，治療后mMASI評分下降至(6.31±3.05)分，治療前和治療后mMASI評分比較有統計學差異(t=5.47,P<0.05)；B組：患者治療前mMASI評分為(11.14±3.07)分，治療后下降至(7.35±2.96)分，治療前和治療后mMASI評分有統計學差異(t=4.07,P<0.05)。C組：患者治療前mMASI評分為(11.07±3.02)分，治療后下降至(3.68±3.06)分，治療前和治療后mMASI評分有統計學差異(t=8.93,P<0.05)。治療前三組患者mMASI評分無統計學差異(P>0.05)。治療后三組患者mMASI評分比較差異有統計學意義(t=-4.15,P<0.05)，見表1。A治療結束后治療組有效率為60.0%，B組有效率為40.0%，C組有效率為84.6%，三組組間療效比較差異有統計學意義(Χ2=13.45，P<0.05)；有效率比較差異有統計學意義(Χ2=10.80，P<0.05)，見表2。

表1 A、B、C組治療前后mMASI評分

表2 醫師對三組患者臨床療效評價[例(%)]

注：三組療效比較,Χ2=13.45,P=0.04<0.05;三組有效率比較，Χ2=10.80，P=0.01<0.05

2.2不良反應 三組患者治療后即刻均出現暫時性輕微紅斑，冰敷20～30min后消退。B、C組患者在果酸治療過程中均出現輕度刺痛，癥狀于0.5～1h內消失，B組1例患者出現結痂，4d后脫痂，三組患者均未出現明顯不良反應。

2.3復發率 針對三組黃褐斑患者進行為期半年的隨訪，A組基本痊愈和顯效的15例患者中，4例出現加重情況；B組10例患者5例出現復發；C組22例患者3例出現復發，三組組間療效比較差異無統計學意義(Χ2=4.80，P>0.05)，見表3。

表3 三組有效患者復發數[例(%)]

圖1

3 討論

黃褐斑是一種病因復雜難治性色素性皮膚病，鑒于此，多種治療方法應用于治療黃褐斑，而治療黃褐斑的根本在于了解黃褐斑的病理表現，以前依據色素沉著的不同黃褐斑被分為表皮型、真皮型以及混合型[7]，混合型的病理表現為表皮黑色素細胞和真皮噬黑素黑色細胞的極度活躍[7]，Kang WH,Yoon KH等[8]指出，無論是表皮型、真皮型還是混合型，黃褐斑的組織病理學表現從基底層到角質層，全表皮的黑色素沉著。

調Q激光基于選擇性光熱理論，其中包括Q開關Nd:YAG激光(1064nm、532nm)紅寶石激光(694nm)，翠綠寶石激光(755nm)，脈沖持續時間為納秒、皮秒級，而黑色素的吸收峰值在280-1200nm中并隨波長增加而吸收減少[9]。Vasanop Vachiramon等[10]在文章中指出，通過皮膚三維CT檢測，Q開關1064nm Nd：YAG激光治療后，黑色素數量變少，體積變小，同時成熟黑色素細胞出現裂解，稱為“亞細胞選擇性光熱理論”，同時，利用選擇性光熱作用原理，在對靶組織損傷的同時不會對周圍的正常組織造成傷害[11]。由于黃褐斑的黑素細胞處于極度活躍狀態，高能量、短波長的Q開關激光容易激惹黑色素或者因表皮吸收過多、深度不夠，造成表皮損傷過大，進而引起黃褐斑加深以及色素沉著的風險[12]，而在低能量、長波長模式下，黑素的吸收較少，深度可達真皮層，抑制黑素細胞的同時而不激惹它們，因此效果更好，損傷更小，更安全。因此，作者也采用了大光斑、低能量、多次重復多次治療的治療參數，單用Q開關1064nm Nd:YAG激光治療黃褐斑取得了一定效果。對于黃褐斑治療前后的評價作者選用了mMASI評分，是由Pandya等[13]在2011年對黃褐斑皮損面積和嚴重度指數(MASI)評分進行修改后提出的，該評分能夠真實、可靠地反映黃褐斑的嚴重程度。

果酸是指一系列α位有羥基的羧酸的統稱；無毒性，因其分子量小，滲透性強，因此容易穿透角質層，而不會破壞表皮屏障功能的有機酸。因其較高的安全性，果酸廣泛應用于各種色素性皮膚病的淺表剝脫性治療，果酸的作用機制在于移除表皮被“黑化”角質形成細胞，淺表剝脫同時加速表皮的代謝[14]，有研究報道，果酸可以抑制酪氨酸酶的活性[15].同時有國外報道，果酸濃度需要選擇50 %及以上可以達到較好的治療效果[16]，考慮到高濃度，會有高炎癥后色素沉著的風險，尤其對于膚色偏黑的Ⅲ型、Ⅳ型皮膚的中國人，因此作者選擇了20%、35%，與有多篇報道相一致[17-18]，低濃度對于黃褐斑有很好的治療效果。

而Q開關1064nm Nd:YAG激光聯合果酸換膚術治療黃褐斑,利用果酸對表皮色素起到剝脫作用,加速表皮代謝,又能抑制基底層以及整批乳頭層黑色素的生成,因此兩者的結合,從表皮全層起到淡化黑色素的作用。

綜上所述，Q開關1064nm Nd:YAG激光聯合果酸換膚術治療黃褐斑優于單用Q開關Nd:YAG 1064nm激光或者單用果酸換膚治療，能明顯減低mMASI評分，同時能提高治療有效率。但由于樣本量相對較少，以及只是階段性隨訪，之后半年的復發率結果顯示無差異性，因此對黃褐斑的治療以及維持長期的有效率還需進一步探討。