血清脂肪酶對急性胰腺炎的診斷價值探討

陳 靜 吳 婷

1 福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建省福州市 350000； 2 福建醫科大學附屬第一醫院

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)作為臨床常見的急腹癥之一，大多數病程呈自限性，但高達47%的AP患者死于多器官損害，因此及時的診斷及治療至關重要。因血清淀粉酶(Serum amylase，S-AMY)及胰腺的計算機X線斷層掃描檢查(X-ray computer tomography，CT)對早期或遲發的AP診斷存在一定局限性，故近年來國內外較集中于研究脂肪酶(Lipase，LPS)與AP的關系。研究發現，LPS因其半衰期相對較長，活力高于S-AMY，故在AP中的診斷效價均超過S-AMY，尤其對于某些非典型的胰腺炎(S-AMY正常或升高不明顯者)。2003年國內的AP診療指南(草案)指出LPS活性測定對AP的診斷具有重要意義[1]，但LPS在診斷AP時并無相應范圍。2011年Cornett等[2]研究發現在LPS超過正常上限的3倍時，以膽源性AP最為常見。但有關LPS水平與AP病因的關系，目前為止國內尚未見相關報道。故本研究擬通過對急性腹痛時LPS水平的觀察，AP時LPS的診斷效價以及各種病因導致的AP變化的研究，了解LPS的臨床意義并分析LPS的影響因素，以進一步明確LPS在AP中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月—2016年12月期間于福建醫科大學附屬第一醫院消化內科住院首診為急性腹痛(發病時間在7d以內，并除外入院前有肺部疾病、糖尿病、心臟疾病病史或入院后確診有該類疾病的患者)患者294例，其中男152例，女142例，平均年齡(52.2±18.5)歲。AP診斷及病情程度分級符合中國AP診治指南(2003草案)[1]，非AP腹痛病因則依據最后出院診斷。AP組116例，非AP組178例。其中AP組根據其嚴重程度可分為輕癥急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis，MAP)61例，重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)55例；根據其病因分為膽源性組、酒精性組、高脂血癥性組、特發性組及其他組。膽源性組：影像學檢查發現膽囊結石或肝內膽管壁增厚、膽道蛔蟲等膽道疾病；酒精性組：飲酒后發病或既往存在酗酒史(男性：酒精量>40g/d,女性：酒精量>20g/d，且酒齡≥5年或者近2周平均飲酒精量達80g/d)，又缺乏其他明顯的發病證據[2]；高脂血癥組：血TG值>11.3mmol/L，或血清呈乳狀，血TG值在5.65～11.3mmol/L之間，且找不到其他明顯致病因素；其他組：發病因素為外傷性、妊娠性、先天性、遺傳性、醫源性、腫瘤性等；特發性組：患者入院后經各項檢查，仍未發現明顯的致病因素。非AP組可涵蓋膽石癥、腸梗阻、腫瘤、肝臟疾病等不同病因，若無法明確其病因的則歸入不明原因急性腹痛組。

1.2 方法 (1)記錄所有患者性別、年齡、飲酒史、吸煙史、病因，入院24h內靜脈抽血檢測LPS、S-AMY、TG等各項指標，并完善影像學檢查。(2)實驗室指標：LPS、S-AMY、TG，其中LPS和S-AMY均采用干片速率法，試劑購自強生(上海)醫療器材有限公司，儀器為美國強生VITROS FS 5.1自動干式生化分析儀， S-AMY的參考范圍為30～110U/L，LPS參考范圍為23～300U/L；(3)影像學檢查：CT或超聲檢查。

1.3 診斷評價指標 包括靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和Youden指數。其中Youden指數=靈敏度+特異度-1。

2 結果

2.1 一般情況 本組病例共294例，其中AP組116例(MAP組61例，SAP組55例)，非AP組178例，AP組與非AP組、MAP組與SAP組比較，在年齡、性別方面差異均無統計學意義(P值分別為0.094、0.051及0.265、0.913，均P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 AP組與非AP組間LPS和S-AMY水平及不同病因的AP中LPS水平的觀察 AP組LPS和S-AMY水平均明顯高于非AP組，且兩組間LPS和S-AMY水平的差異均有統計學意義(P<0.001)，見表2。膽源性組、酒精性組、高脂血癥性組、特發性組及其他組中LPS均有不同程度的升高，其均值均超過正常參考范圍上限的3倍，以膽源性組升高較顯著，但各組間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。非AP組的LPS和S-AMY水平雖均有不同程度的升高，但均值均未超過正常參考范圍上限的3倍。

表1 兩組年齡、性別的差異比較

注：*與AP組比較，P>0.05；▲與SAP組比較，P>0.05。

表2 AP組、非AP組間LPS和S-AMY水平的差異

注：*與AP組比較，P<0.001。

表3 LPS在不同病因AP中的差異

注：各組間P值均>0.05。

2.3 LPS和S-AMY診斷AP的價值 應用受試者工作特性曲線(ROC曲線)方法得出當LPS和S-AMY超過正常參考范圍上限2倍時診斷AP的準確度最大(即cutoff值)，LPS診斷AP的靈敏度、特異度及ROC曲線下面積(見表4、圖1)均高于S-AMY。LPS和S-AMY在診斷AP時的ROC曲線下面積間的差異具有統計學意義(P=0.000 1<0.05)，說明LPS對AP的診斷效價高于S-AMY，見表4。

2.4 性別、年齡、TG、吸煙及飲酒與LPS的關系 經多元線性回歸分析，飲酒與否與LPS水平存在線性回歸關系(回歸系數的t檢驗值為2.592，P=0.01<0.05)，且LPS水平隨著飲酒齡的增加而升高。而年齡、性別、吸煙、TG水平與LPS則無相關性(回歸系數的t檢驗值及P值分別為0.666、-0.253、-1.010、-1.161及0.506、0.801、0.313、0.248，均P>0.05)。

3 討論

上腹痛常見的原因有急慢性胃炎、消化性潰瘍、膽石癥、肝臟疾病、胰腺疾病，其在臨床特點上較為類似，及時有效的鑒別診斷對疾病的診療及預后起關鍵作用。AP是臨床常見的急腹癥病因之一，其起病急、發展迅速、預后差。早期診斷、準確評估病情、及時治療，對提高AP的治愈率尤為重要。

表4 AP酶學診斷指標的ROC曲線比較

注：*P=0.000 1<0.05。

圖1 LPS、S-AMY對AP的診斷ROC曲線

近年來，許多學者認為LPS可作為診斷AP的重要實驗室酶學指標，甚至可取代S-AMY[3-5]。但LPS除了存在于胰腺外，還可存在于食管、十二指腸、膽道、肝臟等組織中。臨床中常見到急性上腹痛患者LSP有不同程度增高[6]，因此本組分析了近3年我院消化內科急性腹痛患者的LPS、S-AMY水平，結果顯示AP組的LPS水平明顯升高，均值超過正常上限的3倍；非AP性腹痛組多數患者LPS升高不明顯，均值未超過正常上限的3倍。LPS主要由胰腺腺泡合成，絕大多數進入十二指腸，只有少量進入血液，AP以外的急腹癥患者如消化性潰瘍、肝臟疾病，其LPS排出受阻，可使血中LPS的含量輕微上升；而AP患者其胰腺腺泡大量破壞，胰管阻塞，阻礙LPS進入十二指腸而返流入血，在血中濃度急劇升高。因此兩者LPS的升高程度有很大區別。本研究結果符合該結論。但本研究中少部分特別是腸梗阻、膽石癥、不明原因腹痛患者的LPS有明顯升高，甚至在正常上限3倍以上。脂肪酶雖主要來源于胰腺，但也有學者認為全部小腸的脂肪酶活性和胰腺的相等，因此部分腸梗阻患者LPS明顯升高考慮與該原因有關。此外，類固醇等藥物，病毒和細菌等微生物的感染，尿毒癥等原因導致胰腺急性損傷引起亞臨床胰腺炎也可能是LPS明顯升高的原因之一，如膽石癥并發膽道感染。因此，臨床中LPS超過正常上限3倍者雖多為AP所致，但部分非AP患者也可有LPS的明顯升高，故需注意結合病史資料，認真鑒別診斷。

LPS因其半衰期相對較長，活力高于S-AMY，故對早期和遲發的AP有一定診斷價值[1]。本研究因屬回顧性資料，無法對S-AMY和LPS的時項變化進行分析。本調查中116例為AP患者，分析顯示LPS在診斷AP時的靈敏度、特異度分別為95.09%、94.94%，S-AMY分別為93.1%、89.89%，與相關文獻報道基本相符合，且LPS對AP的診斷效價高于S-AMY。2006年美國胃腸病學會已LPS超過正常上限的3倍以上納入到AP的診療指南中。但本研究的上述結果是在LPS及S-AMY處于正常參考范圍上限2倍左右時成立的，這可能與我院為省級三甲醫院，收治的AP患者中SAP所占比例較多(與MAP比例接近1∶1)，病例篩選時存在一定的選擇偏倚，SAP患者因胰腺組織廣泛壞死，其S-AMY可不升高；此外收治的AP患者中高脂血癥性AP占一定比例(16/116)，該類患者因存在抑制S-AMY活性的非脂類抑制因子，且后者可通過腎臟進入尿液，抑制尿淀粉酶(Urea amylase，U-AMY)活性，因此導致S-AMY、U-AMY水平不升高或稍微升高。

關于AP的病因方面，有學者對過去50年各國關于AP的20項研究分析發現，膽源性AP較為常見(占41%)，我國也是如此。資料統計顯示，膽囊內小結石或微結石(直徑<3mm)的下移是引起膽源性AP的最常見原因，70%的AP患者糞便中可找到結石。因超聲檢查對隱性結石存在局限性，故導致AP病情反復及醫療資源的浪費。國外有項前瞻性研究[2]發現當LPS超過正常參考上限3倍時，以膽源性AP最為常見，因此建議對于LPS超過正常上限3倍的AP患者，若超聲檢查未見結石，且無其他病因可解釋、病情反復發作者，可行ERCP或EUS以明確是否存在隱性結石以協定進一步診療方案。對此國內并未見相關報道。本研究將116例AP患者按其病因分為5組，分析發現不同病因AP各組中LPS有不同水平的升高，均值均超過正常參考范圍上限的3倍，以膽源性組升高較顯著，但各組間差異并無統計學意義(均P>0.05)。與國外文獻不一致，當然本研究樣本量較小，且為病例資料回顧性分析，部分病因診斷欠規范，這一結果難以完全說明問題。也可能與人種族差異有關。有待于大宗、前瞻性研究進一步闡述。

LPL為LPS分類中的一種，其主要作用是參與富含TG的脂蛋白的水解。有研究發現不同基因型的LPL，其高TG血癥的患病率不同；同一基因型內隨著血漿LPL的濃度增高，其高TG患病率下降。且吸煙、飲酒、肥胖程度相近人群中不同基因型之間LPL濃度的差異有統計學意義，同一基因型人群中吸煙、飲酒、超重(BMI≥24)和腹部肥胖者(男性腰圍≥85cm或女性≥80cm)的血漿LPL濃度均降低，均有統計學意義。且吸煙、超重及腹部肥胖均為LPL濃度的獨立影響因素[7]，但類似研究并未見到相關及進一步報道。經多重線性回歸分析發現本次研究中飲酒與否與LPS水平之間存在回歸線性相關，且LPS水平隨著飲酒齡的增加而升高。因為酒精及其代謝產物一方面可直接使胰液中的脂質微粒體酶的分泌以及促進LPS降解的增加；另一方面可間接刺激胰液的分泌，胰液中胰酶和蛋白質含量增加，鈣離子濃度增加，形成胰管內蛋白質沉淀，阻塞胰管使胰液流出受阻，從而胰管內壓力升高，引起胰腺損傷。而本研究中LPS水平與TG、吸煙與否無相關性，與劉軍等人[8]的研究結果不符，考慮原因如下：本研究為回顧性病例分析，缺乏BMI、腰圍相關變量，在進行各因素間相關性分析時未能排除BMI、腰圍對LPL的影響，且各因素對LPL的影響程度尚未知；其次本研究樣本量較少，對于吸煙、飲酒史詢問時存在患者主觀可靠性；目前該方面的相關研究及報道較少，以上因素與LPL水平間的關系尚無定論，且因LPL基因型與其濃度存在相關性，因此不能排除種族、遺傳、環境等因素影響。因此，各因素與LPS水平的關系，可能存在的影響程度，均有待于進一步的大宗、前瞻性的研究。

總之，AP因其病死率高、預后差為臨床危急重癥之一，歷年來學者們致力于其診斷標準、病情評估及治療指南的修訂。LPS因其特異性較強、半衰期較長，其對AP的診斷效價高于S-AMY，尤其是在非典型胰腺炎中。但因LPS來源的不同，導致其在某些非胰腺疾病中也有不同程度的升高。本研究顯示了LPS在AP中的診斷價值，探討了LPS在不同病因的急性腹痛中的水平差異，為臨床上急性腹痛的鑒別診斷提供了一定的指導意義。但由于本研究是回顧性病例資料分析，病例篩選時存在一定的選擇偏倚，且有些指標收集時缺乏完整性，對分析結果存在一定的影響，特別是LPS在不同病因中的水平差異及LPS的相關影響因素等,還有待大宗、前瞻性的研究以進一步闡明。