順序硬腦膜切開法在特重型顱腦損傷手術中的應用

郭振峰

山西省臨汾市人民醫院 041000

目前，臨床上常選擇手術治療特重型顱腦損傷患者，以防止患者病情持續惡化而喪失生命，而近年我國醫療事業飛速發展，各種術式被提出并廣泛應用，但對于特重型顱腦損傷患者則均有不同的適應性與有效性[1-2]。本文納入對象以單盲法分為兩組，為兩組患者施以不同的切開方法，旨在探討特重型顱腦損傷患者接受順序硬腦膜切開的手術治療情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月—2018年3月收治的特重型顱腦損傷患者40例作為觀察對象，采用隨機數字表法將其以單盲法分為兩組，每組20例。對照組中男11例，女9例；年齡23～57歲，平均年齡(42.09±4.26)歲；致傷原因：車禍7例，跌傷5例，墜落4例，打擊3例，擠壓1例。觀察組中男12例，女8例，年齡25～59歲，平均年齡(42.17±4.38)歲；致傷原因：車禍6例，跌傷4例，墜落5例，打擊2例，擠壓3例。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組患者接受常規硬腦膜切開法，于患者病灶處取掉8cm×8cm的骨瓣，剪開硬腦膜以減壓，實施血腫清除處理后置入引流管并縫合。觀察組患者接受順序硬腦膜切開法，額頭處骨瓣應選擇靠近于下中線位置，顳處顱骨應咬除到中顱窩底位置，確保蝶骨嵴被充分咬除；硬腦膜切開的順序是根據硬膜切開法，將顳部硬膜切開后翻轉硬膜緣，注意切口要相平于骨窗位置，并距離骨窗緣4～6mm位置，之后再將顳肌縫合；于已經切開的顳部硬膜切口位置開始清除血腫，亦或是為患者行顳極減壓；再將額部硬膜切開，保證切口和額前位置的骨緣相平，于外側裂附近位置轉至后端1～2cm位置；開始為患者清除掉額部的血腫，對腦組織挫裂進行詳細處理，之后再對患者的腦壓、腦挫裂程度進行詳細評估，再選擇是否為患者進行額極切除內減壓，并根據結果確定減壓范圍；為患者處理好額部之后，則基于蝶骨嵴行弧形切開側裂表面硬膜，注意要保證顳部及額部的硬膜切口呈相連狀；之后為患者開始清除外側裂位置的血腫，將額頂部的硬腦膜呈放射狀剪開；詳細清理硬膜下血腫、挫裂腦組織等，為患者快速止血起效后，開始把顳肌、骨膜慢慢翻下來，并將其以硬膜緣縫合。

1.3 效果評價 根據格拉斯哥昏迷評分(GCS)評價治療效果：輕度昏迷：13～14分，中度昏迷：9～12分，重度昏迷：3～8分；治療總有效率=(輕度昏迷+中度昏迷)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件分析處理所得數據，計數資料以(%)表示，以χ2檢驗；以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床效果比較 觀察組臨床治療有效率(95.00%)比對照組(75.00%)高(P<0.05)；見表1。

表1 兩組臨床效果比較〔n(%)〕

注：兩組總有效率比較，χ2=4.076 5，P<0.05。

2.2 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥總發生率(10.00%)比對照組(35.00%)低(P<0.05)；見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較〔n(%)〕

注：兩組并發癥總發生率比較，χ2=3.697 8，P<0.05。

3 討論

顱腦損傷為神經系統疾病之一，通常患者均因車禍或者墜落、擊打等因素致傷。臨床上將格拉斯哥昏迷評分3～5分視為危重患者稱為特重型顱腦損傷，患者病情危重、進展快，可在短時間內失去生命，臨床治療時的難度極大。目前，臨床上大都選擇去骨瓣減壓術治療特重型顱腦損傷，該術式雖可獲得良好的效果，不過行此手術過程中，患者出現急性腦膨出的概率很大，稍有不慎便會導致患者殘疾或者直接死亡。現代醫學研究結果顯示，重型顱腦損傷患者手術過程中出現腦膨出的因素較多，比如患者的腦血管呈調節異常或者障礙的情況，故而出現彌漫性腦腫脹并促使挫裂傷加重，隨后便出現腦水腫加重的情況，導致患者出現術野之外位置、腦深部形成遲發性血腫。

術中減壓太快出現遲發性血腫、彌散性腦腫脹為特重型顱腦損傷患者發生術中腦膨出的關鍵。既往常選擇常規手術方式為患者進行血腫清除、顱腦減壓等，王燃[3]的研究結果顯示，常規手術方式勉強能夠清除血腫及腦挫裂傷灶，不過骨窗打開的程度較小，并不能將患者的損傷處充分暴露，血腫清除并不完全，顱內減壓也不完全，出現術后并發癥的概率很大，比如二次腦損傷等，治療組患者接受標準大骨瓣開顱內外減壓術后，GCS評分3～5分為44.09%，6～8分為34.69%，9～12分為20.40%，比對照組的68.75%、31.25%、0%高，未見中、重度殘疾患者，恢復良好患者占比79.60%，比對照組中殘33.33%、重殘2.08%、恢復良好患者占比25.00%優(P<0.05)，可見特重型顱腦損傷患者以常規手術方式治療的臨床效果欠佳，不僅病情恢復程度低，患者中、重度殘疾發生率亦高。

近年我國醫學界對順序硬腦膜切開法治療特重型顱腦損傷手術的研究尤為關注。順序硬腦膜切開法實施過程中，注重每處硬腦膜切開后先將硬膜下進行處理，其中包括血腫清除及挫裂腦組織進行科學嚴格的處理，并實施有效的內減壓，之后將下一處的硬膜切開，以同樣方法處理硬膜下情況，經此方式剪開所有硬膜。此切開方法可為術者留有更多的時間清除腦組織內的血腫，并科學有效地處理挫裂傷，使腦組織內得到更科學的處理，行內減壓后施以及時止血等，經此操作能有效減少患者的腦組織體積，患者出現顱內高壓行腦疝死亡的概率極小。此切開法下患者可得到短時間內的顱減壓及縫合、關閉顱腔，對腦膨出的時間起到了抑制作用。治療過程中是逐層的將硬腦膜切開，確保了顱內壓降低穩定，避免或減少了患者出現遲發性血腫[4-5]。本文結果顯示，觀察組患者接受順序硬腦膜切開法后，臨床治療總有效率高于對照組，并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，順序硬腦膜切開法在特重型顱腦損傷手術中的應用價值高，可在臨床上廣泛推廣。