糖尿病胃輕癱116例臨床分析

宋錫欣 林繼紅 龐亞楠 崔云峰 張建國

1 平煤神馬醫療集團安裝處醫院，河南省平頂山市 467000； 2 平煤神馬醫療集團總醫院

糖尿病胃輕癱(Diabetic gastroparesis,DGP)是繼發于糖尿病,以胃神經功能紊亂引起胃動力低下致胃排空延遲的臨床癥候群[1]。當支配胃腸的植物神經發生病變時，患者可出現胃動力不足，蠕動減弱、排空延遲，稱為“胃輕癱”， 表現為早飽、腹脹、噯氣、呃逆甚至嘔吐，腸功能紊亂并引起頑固性便秘、腹瀉或腹瀉與便秘交替。因胃排空延遲影響營養及藥物吸收，影響正常藥代動力學，導致吸收營養素與藥物濃度不匹配，造成血糖波動，進而影響糖尿病整體療效，增加并發癥發生。現就我院2007年10月—2017年10月收治的116例DGP患者的臨床資料作回顧性分析，以提高診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年10月—2017年10月我院收治的116例DGP患者中，男77例，女39例，年齡(63.5±2.4)歲，糖尿病病史(16.2±2.7)年，合并DGP(4.5±1.1)年。1型糖尿病18例，2型糖尿病95例，特殊類型糖尿病3例，占同期糖尿病住院患者(844例)的13.7%。職業：工人65例，農民21例，知識分子18例，其他12例。學歷：初中以下77例，高中31例，大專以上8例。有煙酒嗜好67例，有糖尿病家族史35例，有DGP家族史11例。合并癥：高血壓37例，冠心病25例，腦卒中22例，高脂血癥76例；糖尿病腎病39例(微量白蛋白尿19例，臨床腎病12例，尿毒癥8例)；視網膜病變51例(非增殖性視網膜病變24例，增殖性視網膜病變27例)，其他合并癥28例，最多有6種合并癥。

1.2 臨床表現 主要集中在胃動力障礙，表現為消化道癥狀：早飽(36.8%)、腹脹(31.1%)、噯氣(28.3%)、嘔吐(27.4%)、惡心(27.4%)、便秘(23.6%)、腹痛(21.7%)。用胃腸道癥狀分級評分量表[2]進行評分分級為：1級30.2%(35/116)、2級34.5%(40/116)、3級24.1%(28/116)、4級11.2%(13/116)，1、2級合計64.7%(75/116)。體征：胃型、胃區脹滿78例，胃部震水音24例，體位性低血壓14例。

1.3 實驗室檢查 FPG(13.3±2.4)mmol/L，2hPG(17.5±3.3)mmol/L，HbA1c(12.4±1.2)%，BMI 26.5±1.7。13C尿素酶呼氣實驗89例，查出幽門螺旋桿菌(Hp)感染68例；經胃鏡檢查64例，可見胃體或胃竇部黏膜充血、水腫、糜爛；上消化道鋇劑造影17例，15例可見胃蠕動減慢、減弱，胃擴張或弛緩，排空延遲，幽門開放等征象；三維超聲檢查35例，發現胃液排空延遲29例，胃蠕動減弱14例，食物通過幽門的時間延長25例。

1.4 多元回歸分析 對引起DGP的各種因素進行多元逐步線性回歸分析，年齡、診斷時年齡、病程是在一定范圍內的計數變量；FPG、2hPG、HbA1c、BMI、Hp(+)是開口的計數變量；高血壓、高脂血癥、煙酒嗜好家族史(0無，1有)是二分類變量；性別、職業、學歷是無等級的分類變量。結果:進入DGP回歸方程的因素分別為病程、FPG、2hPG、HbA1c、BMI、Hp(+)，其回歸系數分別為0.921(P<0.05)、0.837(P<0.05)、0.835(P<0.05)、0.824(P<0.05)、0.804(P<0.05)；性別、年齡、職業、學歷、煙酒嗜好、家族史與DGP無顯著相關性(P>0.05)。

1.5 治療與轉歸 在少食多餐、低脂飲食的調理下，全部病例用胰島素及類似物控制高血糖并減少血糖波動；治療神經病變及改善微循環的藥物主要有：甲鈷胺、胰激肽原酶、羥苯磺酸鈣、依帕司他、α-硫辛酸、前列地爾、銀杏葉制劑等；促進胃排空的主要有甲氧氯普胺、莫沙必利等，止吐劑有苯海拉明、異丙嗪、氯丙嗪、阿扎司瓊等；同時糾正水電解質紊亂及營養失衡。經上述治療，治療治愈81例、好轉25例、無效10例。見表1。

表1 116例DGP治療轉歸情況

2 討論

1937年Ferroir觀察到DM患者X線檢查顯示胃動力減弱，使用胰島素可減輕胃動力障礙。1945年Rundes 首先報道了胃排空延遲與糖尿病的關系，1958年Kassander 明確提出DGP一詞，2013年《中國2型糖尿病防治指南》將其歸到自主神經病變[3]。發病機制與高血糖、自主神經病變、胃腸激素異常、Cajal間質細胞(ICC)病變、微血管及胃腸平滑肌病變、Hp感染及胃腸黏膜的微血管病變等有關[4]。高血糖誘導的氧化應激、多元醇和己糖胺途徑變化、終末糖基化代謝產物等均導致神經、血管內皮細胞等多種組織器官損害：支配胃腸道運動的自主神經細胞變性，對動力協調有重要影響的內源性抑制性神經元數目減少及迷走神經軸突發生節段性脫髓鞘，使胃的基本電節律傳播減慢，出現胃電節律紊亂，胃底緊張性收縮減弱，抑制胃腸運動，造成胃排空延遲[5-6]；腸抑肽分泌減弱，使胃動素、生長抑素的分泌異常，胃泌素升高、生長抑素降低是DGP發生、發展的重要因素[7-8]；微循環障礙影響自主神經和腸內神經系統的微循環灌注，對DGP的發生和發展可能起促進作用[9]。

早飽、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重影響進食使患者生活質量下降，同時影響食物消化及藥物吸收導致不可預測的血糖波動。因功能性消化不良、Hp感染所致消化道炎癥、潰瘍等均可有上述癥狀，這些癥狀與DGP無顯著相關性(P>0.05)，因此診斷除病史外還應具備：(1)無誘因發作的消化道癥狀及營養不良和體重減低等；(2)胃部有震水音，聽診蠕動波減弱；(3)排除機械性梗阻及器質性疾病，包括肝、腎、膽囊、胰腺疾病及腸梗阻和腎上腺功能減退等；(4)其他神經損害的證據：如:下肢神經病變，內臟自主神經病變等。實驗室檢查方法:(1)胃鏡和上消化道鋇劑造影：可顯示胃張力降低，胃收縮蠕動減慢，胃內有多量液體，潴留物。(2)三維超聲可動態觀察胃液排空，胃蠕動及食物通過幽門的情況，具有實時無創、重復性好、準確性高等優勢，是評價糖尿病患者胃排空功能的常用檢查[10]。(3)胃腸減壓術：可檢測胃腸收縮活動發生的時間、強度、頻率及協調性等，是檢測胃腸收縮功能的“金標準”。(4)閃爍掃描技術：用雙核排空法，常用99mTc和111In分別標記液體和固體食物試餐，測定各個時間段胃排空率及胃半排空時間，它是測定胃排空的“金標準”[11]。后兩種多用于研究。

多元回歸分析顯示病程、FPG、2hPG、HbA1c、BMI、Hp(+)是預測DGP發生的獨立危險因素(P<0.05)，表明早期強化控制高血糖，減少血糖波動是防治該病最重要的措施。高血糖改善后可降低早期糖尿病微血管病變，減少進展至自主神經病變的風險，穩定胃肌電活性，恢復胃竇MMCⅢ相活動，改善胃排空[12]。防治神經病變的藥物如甲鈷氨、α-硫辛酸及改善微循環的藥物如前列地爾、銀杏葉制劑等亦應早期使用。改善癥狀的胃腸動力藥物如: 胃復安、多潘立酮、莫沙必利等應在餐前30min左右服藥，使其血藥濃度在進食時已達高峰。莫沙必利為強效選擇性5-HT4受體激動劑，直接作用于腸肌間神經叢，通過選擇性地作用于肌間神經叢末梢的5-HT4受體，促進神經節纖維釋放乙酰膽堿，作用于胃癱平滑肌的煙堿受體而增加胃竇收縮力，改善胃竇和十二指腸的協調性，主動增強胃動力，并可使消化間期移行性復合運動恢復正常。該藥無藥物耐受性，與大腦突觸膜上的多巴胺D2、a1、5-HT1和5-HT2受體無親和力，因而沒有這些受體拮抗劑所引起的錐體外系綜合征和扭轉性室性心動過速等心血管不良反應，亦無紅霉素引起的腸道菌群失調、繼發霉菌及其他致病菌感染和肝臟功能損害，對胃酸的成分及分泌量無直接作用，可長期用于DGP的治療，有較好的近期和遠期療效，是治療DGP較好藥物[13]。在急性期止吐、糾正水電解質紊亂和營養失衡，是治療成敗的關鍵。