術中保留與非保留殘端對前交叉韌帶損傷患者術后恢復效果

徐新立 楊 林

平煤神馬醫療集團總醫院骨關節科，河南省平頂山市 467000

前交叉韌帶發生斷裂將導致膝關節不穩，若未能及時采取治療措施還會引起膝關節半月板及關節軟骨等重要結構的損傷[1]。目前關節鏡下前交叉韌帶重建術為治療前交叉韌帶損傷患者的主要手段，且療效已得到臨床認可。以往手術對韌帶殘端常采取完全清除方式，術中更有利于重建韌帶的骨道定位；但人體前交叉韌帶上有大量本體感覺感受器，清除后其相應功能與作用將失去，不利于術后康復，故對于是否保留殘端仍存在較大爭議[2]。為此，本文將關節鏡下前交叉韌帶重建術中保留與非保留殘端兩種方式的治療效果進行對比。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月—2017年10月在我院行關節鏡下前交叉韌帶重建術治療的前交叉韌帶損傷患者140例，根據殘端保留與否將所有患者分為觀察組(保留殘端)與對照組(非保留殘端)，各70例。觀察組男39例，女31例；年齡18～54歲，平均年齡(35.76±2.41)歲；致傷原因：交通傷9例、運動傷38例、扭傷23例。對照組男37例，女33例；年齡19～52歲，平均年齡(35.74±2.46)歲；致傷原因：交通傷8例、運動傷37例、扭傷25例。本文經我院倫理委員會批準，且所有患者均自愿參與并簽署知情同意書。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 入選標準 納入標準：(1)所有入選患者均經關節鏡下及影像學檢查確診；(2)均為單側韌帶交叉損傷；(3)無認知功能障礙。排除標準：(1)合并重要器臟損傷者；(2)同時伴有后交叉韌帶或側副韌帶損傷者；(3)術后不配合康復計劃規范化鍛煉者。

1.3 方法 所有患者均行關節鏡下前交叉韌帶重建術治療，方法如下：采用硬膜外麻醉方式，手術過程中將患者取平臥位，自患側膝關節前內、外側做切口，采用關節鏡探查關節內情況，明確前交叉韌帶是否斷裂及半月板、關節軟骨損傷程度，觀察組對前交叉韌帶殘端做部分清理，使大部分殘端保留，保留需>0.5mm，對照組將前交叉韌帶殘端完全清除；在脛骨結節偏下3cm及偏內側2cm部位取一斜切口，長度約為5cm，分離顯露半腱肌腱與股薄肌鍵并用取腱器取出，待肌腱清理完畢后，編織縫合肌腱兩端，對折兩根肌腱，測出其直徑，以作骨道直徑參考，使用無菌生理鹽水清洗留作備用；將前交叉韌帶定位器自前內側入路放置于前交叉韌帶脛骨止點，并定于“足印區”中間略偏后側，采用導針定位，使用對應直徑的空心鉆鉆出脛骨骨道；將患肢屈膝90°，分別在前內側切口內側與下方約1.5cm處做一輔助切口，而后用股骨側定位器對前交叉韌帶股骨側進行定位，并鉆入導針，確認導針位置指向良好后，使用直徑為4.5cm的空心鉆從股骨骨道鉆出，采用測深器對股骨側骨道深度進行測量，再更換對應直徑的空心鉆頭，鉆制出股骨骨道，期間應確保股骨外髁皮質不被打穿；經Endobutton 線圈處穿過移植肌腱，并將移植肌腱與Endobutton鈦板引入鉆制的骨道，待Endobutton鈦板從股骨外側皮質拉出后，翻轉鈦板，最后采用IntraFix對脛骨端肌腱進行固定。

1.4 觀察指標 (1)分別于術前、術后6個月同時采用被動活動察覺閾值與被動角度再生實驗對兩組患者膝關節個體感覺進行測量，其中采用自動測量儀器測出被動活動察覺閾值，閾值取關節持續且緩慢運動后能夠感知的角度，被動角度再生評估數據則由2次測量關節屈伸位置的誤差得出。(2)分別于術前、術后6個月采用膝關節Lysholm評分[3]及國際委員會膝關節評估表(IKDC)[4]對兩組患者膝關節功能康復效果進行評定對比，其中Lysholm包括腫脹、爬樓梯、支撐、疼痛等8項內容，IKDC包含10項內容，滿分均為100分，分值越高表明膝關節功能恢復越理想。

2 結果

2.1 個體感覺 術后觀察組被動活動察覺閾值高于對照組，被動角度再生實驗數值低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者個體感覺對比

注：與同組術前相比，*P<0.05。

2.2 功能康復 術后觀察組Lysholm及IKDC評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者功能康復效果對比分)

注：與同組術前相比，*P<0.05。

3 討論

正常的前交叉韌帶中具有較好的本體感受器，包括對關節運動覺及位置覺的感知，這些信息傳入中樞神經系統,使中樞感知關節所處的空間位置，反射性興奮相應肌肉以維持關節穩定性。本體感覺的恢復為評價關節鏡下前交叉韌帶重建術治療效果的一項重要指標，若本體感覺能力減退將造成關節穩定性下降，進而使患者關節運動失控，出現步態異常的現象，故對于前交叉韌帶的重建在盡可能恢復生物力學的穩定的同時應重視膝關節本體感覺的恢復[5]。

目前關節鏡下前交叉韌帶重建術在改善患者力學穩定性方面雖可產生較好的治療效果，但仍有部分患者主訴伴有膝關節不穩定感與運動能力恢復不滿意現象，這可能與膝關節本體感覺恢復不良有較大相關性[6]。本文結果顯示，術后觀察組被動活動察覺閾值高于對照組，被動角度再生實驗數值低于對照組，Lysholm及IKDC評分均高于對照組，表明在行關節鏡下前交叉韌帶重建術治療中將殘端保留對患者膝關節本體感覺與功能恢復具有更明顯的促進作用，利于術后康復。究其原因，保留殘端重建方式不僅能夠對感受器進行很好的保留，對于肌腱的早期愈合也有著積極促進作用；前交叉韌帶部位的血運源自于膝中動脈，其表面滑膜血管網主要由膝中、下動脈的分支血管構成，該血管網與韌帶內縱向排列的血管網形成一種相互交通吻合的狀態，近端血運更加豐富，同時前交叉韌帶斷裂多位于股骨止點及上段，因此，殘端重建能更好地保留血供[7]。而交叉韌帶重建術后需經過組織壞死、再血管化、新生組織長入及塑形重建成熟的過程，且由于重建交叉韌帶再血管化大部分來自于滑膜，若清除殘端，可導致移植物的血供重建減緩，故在移植物周圍包繞前交叉韌帶脛骨殘端，有利于縮短移植物缺血時間、促進血管長入、加速再血管化進程[8]。

綜上所述，與非保留殘端重建方式相比，保留殘端重建在恢復前交叉韌帶損傷患者膝關節功能與本體感覺方面具有明顯的優勢，有利于確保患者膝關節的穩定性，并提高術后康復效果。