超聲引導側臥位斜軸面頸內靜脈穿刺置管術在臨床中的應用效果觀察

柴 彬 侯雪琦 林文新 翁其強 馬保新

廈門大學附屬中山醫院手術麻醉科，福建省廈門市 361004

近年來，隨著超聲可視化技術在臨床科室的普及，超聲引導深靜脈穿刺有逐漸取代盲法穿刺的趨勢，斜軸面穿刺因兼具長軸穿刺和短軸穿刺的優點，在頸內靜脈置管中的應用越來越受到臨床醫生認可[1-2]。側臥位下斜軸面頸內靜脈穿刺置管很少有研究[3]，筆者在臨床實踐中發現側臥位斜軸面頸內靜脈穿刺置管也是一種不錯的選擇。本文比較側臥位和平臥位斜軸面超聲引導頸內靜脈穿刺的臨床效果，旨在為臨床醫生提供一種穿刺選擇。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年6月—2017年12月我院擬行頸內靜脈穿刺置管的手術患者100例, ASA分級Ⅰ～Ⅲ級,年齡20～80歲,性別不限,體重45～85kg。采用隨機數字表法, 將患者分為平臥位斜軸面、側臥位斜軸面兩組，每組50例。兩組性別、年齡、體重和身高比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。穿刺部位局部感染、嚴重凝血功能異常、上腔靜脈斑塊血栓形成、頸部手術史的患者除外。本文獲我院倫理委員會批準,患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 穿刺方法 兩組患者入手術室后均開放靜脈通路，常規監測心電圖、血壓、血氧飽和度,面罩吸氧5L/min,由同一名麻醉科主治醫師操作。平臥位組：患者去枕平臥位,保持頭后仰并左偏30°,操作者站在患者頭側，超聲放置患者左側，常規消毒,鋪無菌洞巾,探頭涂耦合劑,套無菌保護套并固定。穿刺部位行局部麻醉, 用藥為1%利多卡因3ml，應用M-Turbo線陣超聲探頭(美國Sonosite公司)定位。斜軸面在環狀軟骨平面按短軸法定位頸內靜脈后,將超聲探頭旋轉45°～55°,獲得頸內靜脈、頸總動脈及胸鎖乳突肌斜軸面圖像,定位成功后行超聲平面內穿刺,進針點在胸鎖乳突肌后緣，當見靜脈回血并在超聲圖中見到穿刺針后放入導絲,再置入中心靜脈導管。側臥位法：患者左側臥位，枕部墊一頭圈,保持頭稍后仰，并與軀干長軸保持一致，操作者站在患者背側頭端，其他操作步驟同平臥位法。兩組穿刺成功后于穿刺點附近固定,以無菌黏膜覆蓋,并行回血試驗再次確認導管在中心靜脈內。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組的穿刺次數、一次穿刺成功例數、穿刺成功例數、穿刺失敗例數(穿刺3次均未見回血)、穿刺時間(從定位成功開始進針至成功穿刺置管的時間，縫合時間除外),以及穿刺并發癥的發生情況，操作舒適度。

2 結果

2.1 穿刺指標比較 兩組穿刺時間、穿刺次數、一次穿刺成功例數、穿刺成功例數和穿刺失敗例數比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表2。

表2 兩組患者穿刺指標比較

2.2 穿刺并發癥情況比較 平臥位發生局部血腫1例,誤穿動脈0例,穿刺并發癥發生率為2%，側臥位發生局部血腫1例,誤穿動脈0例,穿刺并發癥發生率為2%。兩組穿刺并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 穿刺舒適度比較 平臥位進針點與床面距離很短，操作者持針操作空間有限，影響進針操作，為了能順利穿刺，操作者一般上半身右側傾斜體位，側臥位頸部后方無床面阻擋，操作者持針操作空間大，平臥位操作舒適度不如側臥位。

3 討論

相對于傳統的頸內靜脈穿刺方法,在超聲引導下的穿刺方法具有明顯優勢,超聲可以顯示血管位置、走形方向、內徑、與體表距離、內膜有無斑塊及與頸內、頸總動脈解剖關系等，提供準確的進針位置和路徑，可以提高一次穿刺成功率,縮短操作時間,降低誤穿動脈、氣胸、神經損傷等并發癥發生率。2010年前后，歐美都推出了相應的指南，代表了國際上對這一問題的共識[4-5]。

不同的引導方法其利弊不同。短軸法超聲定位時間短,可以同時觀察到頸動脈和頸內靜脈的位置，但無法清晰顯現穿刺針的具體路徑，容易穿透頸內靜脈后壁,導致局部血腫形成。長軸法是平面內穿刺方法，可清晰定位穿刺針針尖的位置，直觀顯示針尖刺破血管壁的瞬間，可防止穿刺過深刺破血管后壁，但因其定位較困難、繁瑣,故定位時間較長；此外，頸部粗短的患者可能影響穿刺針進針。斜軸法綜合了長軸法和短軸法的優點,定位相對容易，縮短穿刺操作時間,可觀察到頸動脈和頸內靜脈的位置,防止誤穿動脈；此外，該方法為平面內穿刺,可以清晰顯示穿刺針的穿刺路徑，便于操控，局部血腫的發生率亦較低[6]。在臨床實踐中發現：平臥位頸內靜脈大部分在頸總動脈外側，進針點在平環狀軟骨水平胸鎖乳突肌后緣，穿刺點與床的距離很短，操作者持針操作空間有限，影響進針操作；同時由于穿刺時靜脈前壁的切跡效應[7]，仍有誤傷動脈的可能性。穿刺過程中為了能順利穿刺，操作者一般是上半身右側傾斜體位，操作舒適度不如側臥位。而側臥位頸內靜脈大部分在頸總動脈上方，二者的層面、深度的差別使得操作者進針方向、進針深度有一定限制(進針角度較小，進針深度不要越過頸內靜脈中線)，且頸部后方無床面阻擋，操作者持針操作空間大，誤傷動脈的概率低。

側臥位下頸內靜脈穿刺置管術并不是常用體位，但在臨床實踐過程中發現比平臥位穿刺有更好的穿刺操作空間和操作舒適度。超聲引導可視化技術使得過去不能做，不敢做的穿刺變為現實。臨床患者病情復雜多變，也使得多掌握一種特殊體位穿刺技術變得有臨床意義，比如：(1)強迫體位，如急診腸梗阻腹痛患者，側臥蜷縮體位可減輕患者疼痛，也較容易配合；心衰不能平臥的患者側臥位穿刺未嘗不是一種理想的選擇；(2)手術為側臥位，因病情突變需行頸內靜脈穿刺患者，如側臥位髖關節置換老年患者出血量較多時；(3)病情危急，沒有時間在平臥位下行穿刺置管，需立即改側臥位進行搶救性手術，如胸部鋼筋貫通傷，危急生命的嚴重心肺創傷患者。(4)臨床科室深靜脈穿刺會診，因病情特殊只能床邊穿刺的患者，側臥位操作免去了移動床位和拆去床頭板的繁瑣步驟。

超聲引導下側臥位斜軸面頸內靜脈穿刺置管方法簡單易行，相比平臥位操作進針空間大，操作過程舒適度上更具有優勢，值得臨床推廣。