急性冠脈綜合征患者應(yīng)用替格瑞洛治療的臨床療效觀察

孫軍鴿 孫艷(通訊作者)

277800棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院心內(nèi)科

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是非常兇險(xiǎn)的疾病，一旦患者被明確診斷，應(yīng)第一時(shí)間予以急救。雙聯(lián)抗血小板治療(簡稱雙抗或DAPT)在急性冠脈綜合征治療全流程中是非常關(guān)鍵的。歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)推出STEMI和DAPT指南，均將替格瑞洛片列為雙抗的最優(yōu)推薦。我國第2版《冠心病合理用藥指南》將替格瑞洛列為急性冠脈綜合征ⅠA類推薦。

與氯吡格雷治療12個(gè)月相比，替格瑞洛可使急性冠脈綜合征患者的血管原因死亡率獲得顯著降低，這已被PLATO研究證實(shí)，心肌梗死或卒中的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率16%(9.8%比11.7%，P＜0.001)，不增加PLATO定義的主要出血發(fā)生率(11.6%比11.2%，P=0.43)，增加急性期間歇的發(fā)生率(5.8%比3.6%，P=0.01)和呼吸困難(13.8%比7.8%，P＜0.001)。本研究旨在觀察替格瑞洛片治療急性冠脈綜合征的臨床療效。

資料與方法

2015年1月-2016年12月收治急性冠脈綜合征患者365例。該研究方案得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)(由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定)；②患者同意進(jìn)行PCI治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①6個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)或外傷、腦血管疾病者；②既往有中重度肝病或出血性腦卒中的患者；③血小板減少癥和凝血疾病者；④大出血活動(dòng)期患者；⑤術(shù)中未行支架治療者。所有入選患者均簽署知情同意書。

入組患者使用數(shù)字表法隨機(jī)分兩組。其中替格瑞洛組183例(男106例，女77例)，平均年齡(69.97±11.61)歲；氯吡格雷組182例(男101例，女81例)，平均年齡(69.01±12.13)歲。

治療方案：患者入院后均按指南推薦使用硝酸酯、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、他汀類、阿司匹林等藥物治療。在以上治療基礎(chǔ)上，氯吡格雷組給予300 mg負(fù)荷劑量，然后以1次/d，75 mg維持劑量治療，可在PCI前再應(yīng)用300 mg。首次替格瑞洛組負(fù)荷劑量180 mg，然后維持治療劑量保持2次/d，90 mg，在實(shí)施PCI前可再應(yīng)用90 mg。

觀察方法：⑴檢測指標(biāo)：所有患者均于治療前及治療后24 h清晨空腹抽取靜脈血3 mL，離心10 min，3 000 r/min，對(duì)血清進(jìn)行分離。通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒檢測MYO、TnT和CK-MB這些心肌壞死標(biāo)志物濃度，嚴(yán)格遵照相應(yīng)試劑盒說明書進(jìn)行操作。⑵臨床療效及預(yù)后指標(biāo)：療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：采取相應(yīng)治療后患者心絞痛發(fā)作次數(shù)基本消失或減少＞80%，相比于治療前，硝酸甘油使用劑量減少＞80%，心電圖T波及ST段恢復(fù)正常；②有效：與治療前相比硝酸甘油使用劑量減少50%～80%，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，即發(fā)作次數(shù)顯著減少，心電圖T波變淺達(dá)＞50%，ST段下降，但未恢復(fù)正常；③無效：心電圖未見變化，心絞痛發(fā)作次數(shù)也無明顯減少。總有效率=顯效率+有效率。對(duì)患者入院期間及隨訪30 d內(nèi)主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率進(jìn)行記錄，包括心源性猝死、急性心肌梗死及頑固性心絞痛等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；以(x±s)表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組PCI術(shù)后3 d心電圖改善療效比較，見表1。

兩組治療療效比較：治療后，觀察組頑固性心絞痛、呼吸困難、出血等發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組治療后不良事件發(fā)生率比較：兩組術(shù)后均未發(fā)生卒中，觀察組術(shù)后支架血栓、心源性死亡、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組PCI術(shù)后3 d心電圖改善療效比較[n(%)]

表2 兩組治療后不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

抗血小板治療是急性冠脈綜合征防治的基礎(chǔ)，也是臨床廣泛應(yīng)用的治療策略。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，對(duì)急性冠脈綜合征患者使用替格瑞洛和氯吡格雷進(jìn)行雙盲研究顯示，替格瑞洛治療12個(gè)月，替格瑞洛獲益持續(xù)增加，和本研究結(jié)果一致。與氯吡格雷不同，替格瑞洛的獲益不受CYP2C19基因型影響[2]。相比于氯吡格雷，在急性冠脈綜合征患者有創(chuàng)介入治療亞組中均可觀察到替格瑞洛能更有效且更持續(xù)地對(duì)缺血事件進(jìn)行預(yù)防，減少支架內(nèi)血栓和心肌梗死，減少心血管事件，降低總病死率，而總體嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)卻不增加[3]。美國心臟協(xié)會(huì)(ACCF/AHA)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死2012年治療指南認(rèn)為替格瑞洛可作為氯吡格雷的替代藥物(推薦級(jí)別ⅠB)[4]。ACCF/AHA治療指南推薦，對(duì)于行PCI治療的患者，對(duì)于其抗血小板治療可選擇替格瑞洛(推薦級(jí)別ⅠB)[5]。本研究表明，相比于氯吡格雷組，替格瑞洛組7 d內(nèi)出血事件及主要不良心血管事件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，12個(gè)月內(nèi)再發(fā)頑固性心絞痛、心肌梗死、心因性死亡均減少，這與國外研究機(jī)構(gòu)所進(jìn)行的PLATO試驗(yàn)結(jié)果基本上一致。

總之，與氯吡格雷相比，替格瑞洛可顯著降低急性冠脈綜合征患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)，且在降低急性冠脈綜合征患者心血管事件的同時(shí)未增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)。替格瑞洛可以安全、有效地應(yīng)用于急性冠脈綜合征患者，為患者和全社會(huì)帶來更加顯著的效益和價(jià)值。