糖皮質激素對顱腦損傷的預后分析

唐權偉 秦保平(通訊作者) 王冬 吳學平

409100重慶市石柱縣人民醫院

長期以來，糖皮質激素被大量應用于顱腦外傷所致彌漫性腦水腫，但其療效一直存在爭議。美國神經外科醫師協會制定的《顱腦創傷救治指南》中，建議不常規應用糖皮質激素治療重型顱腦損傷患者[1]。2014-2016年收治重型顱腦外傷患者90例，分為使用糖皮質激素組(研究組)及生理鹽水組(對照組)，對其療效進行探討。

資料與方法

2014年1月-2016年12月收治急性重型顱腦損傷患者90例。CT頭顱平掃確診為硬膜下血腫和(或)腦內血腫、嚴重腦挫傷，GCS評分3～8分，受傷時間＜6 h，無多器官損傷及其他系統并發癥。既往無血液系統和免疫系統病史，近期無感染、輸血及嚴重合并癥，懷孕或哺乳期的婦女、既往有嚴重慢性病史的患者排除。將上述患者隨機分為對照組和研究組。對照組66例，男49例，女17例，年齡9～91歲。研究組24例，男19例，女5例；年齡8～82歲。

治療方法：對照組不用地塞米松，使用等量生理鹽水代替；而研究組給予10 mg地塞米松，1次/d，共3 d。其余藥物治療兩組基本相同。

結 果

地塞米松和生理鹽水在統計中分布，見表1。

研究組死亡共5例(20.8%)，對照組死亡11例(16.6%)。從死亡占比看，研究組比對照組更高。從年齡上看，＞60歲中，使用地塞米松共11例，死亡4例(36.3%)。對照組中26例，死亡8例(30.8%)。研究組死亡比例高于對照組。對于中青年組，無死亡病例，說明使用地塞米松與生理鹽水差異無統計學意義。手術上對比，手術治療共11例，研究組死亡3例(27.2%)。對照組共15例，死亡2例(18.2%)。研究組死亡比例高于對照組。對于未行手術治療的患者，無死亡病例，使用地塞米松與生理鹽水差異無統計學意義。根據統計結果應用糖皮質激素不僅沒有降低患者的死亡率，反而有增加死亡率的風險。

表1 兩組治療情況

討 論

嚴重創傷后機體出現的一系列神經內分泌反應，以下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸興奮為主[2]。急性顱腦創傷后大約25%的患者可出現HPA軸功能的異常[3]。傳統認為，糖皮質激素在應激和抗炎中發揮著重要作用：①增加損傷區血流量；②能改善受損后血腦屏障的通透功能；③穩定細胞膜的離子通道[4]。但糖皮質激素的抗炎作用，雖然抑制脂質過氧化，但同時也妨礙了正常神經組織的抗過氧化過程[5]。在重型顱腦損傷早期，治療選用糖皮質激素，因缺乏對應、足夠的受體，不能發揮其抗繼發性神經細胞損害效應，因為沒有結合形成激素-受體復合物。相反，過量激素極易引起激素受體形成負反饋調節，降低機體對激素的反應性，產生激素抵抗，使炎性反應加重，因過量激素引起的激素抵抗從而減少腦皮質等抑制炎性介質的物質。并通過誘導興奮性氨基酸受體和N-甲基-D-門冬氨酸受體的表達，產生一系列細胞內毒性作用，使機體對損傷敏感，可能引起病情加重[6]。外源性糖皮質激素導致了外周胰島素抵抗、高糖血癥和糖異生作用增加，導致負氮平衡[7]，而且糖皮質激素可能增加重型顱腦損傷患者的死亡危險性，可能因其作為一種神經肌肉阻滯劑的對抗物，增加患者心肌疾病和肺感染的危險[8]。因此，不推薦在急性重型顱腦損傷早期使用糖皮質激素。如需使用應嚴格遵守原則：①在重型顱腦損傷早期抗休克時使用；②在感染控制有效時使用糖皮質激素；③圍手術期使用糖皮質激素可導致切口愈合延遲，甚至感染、免疫系統功能低下以及可能的精神障礙等后果，故應謹慎使用；④使用糖皮質激素要根據患者年齡等生理狀態，選擇合理給藥劑量、時機及療程。