不同營養方式在鼻咽癌患者放療后的不良反應比較

王映芹 周維枝 張雯 何佩玲 黃婉敏

510000廣州市番禺區中心醫院腫瘤科，廣東 廣州

由于鼻咽癌的解剖位置，患者往往發生口干咽痛，而在其治療過程中伴隨著治療不良反應，營養不良和免疫功能抑制往往同時存在。營養不良會造成患者放療時擺位誤差增大，影響放療精確性，降低療效，甚至直接造成部分患者中斷治療[1]。因此科學合理的營養支持能夠提高鼻咽癌患者放療效果[2]。目前最常采用的兩種營養方式分別是鼻飼和腸外營養，鼻咽癌放療患者都有所應用[3]，但均出現不同程度不良反應。本研究對兩種營養方式在鼻咽癌患者營養干預中的結果進行比較，以期找到更適宜針對鼻咽癌的有效營養方式。

資料與方法

2017年1-12月收治鼻咽癌患者166例。納入標準：①由病理科檢查確診鼻咽癌的患者；②無血液、免疫系統疾病；③均首次診斷，未經過任何形式的治療，無放療禁忌證；④非轉移性癌，且鼻咽癌無遠處器官轉移；⑤患者了解此次研究目的，簽署知情同意書。排除標準：患者生存時間短于60 d。依據病情將患者分為鼻飼組與腸外營養組，每組各83例。其中鼻飼組男51例，女32例，平均年齡(62.67±11.48)歲，平均體重指數(BMI)(19.27±4.34)kg/m2。腸外營養組男48例，女35例，平均年齡(61.59±8.492)歲，BMI(19.66±8.31)kg/m2。在進行干預前，采用ES-PEN2002(NRS2002)對兩組患者進行營養風險評估和篩查，兩組患者病例資料無顯著差別，具有可比性。

方法：①鼻飼組營養支持方案：鼻飼營養支持為腸內營養，患者接受放療3周后開始進行。喂養管采用經鼻喂養管，由本科有經驗護士置入，內置長度約50～55 cm。根據中國腸外腸內營養臨床指南，估算患者營養消耗量，給予營養支持。②腸外營養組營養支持方案：腸外營養采取靜脈滴注營養液，依據輸入營養物質的種類進行能量換算，給予1 440 mL卡文注射液[脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)]靜脈滴注。如液體和能量不足時，遵醫囑根據患者的體重靜脈滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL+10%氯化鉀15 mL+維生素C 2.0 g進行靜脈補充。

觀察指標：①營養指標：每周對所有患者進行1次營養篩查與營養不良風險評估，對兩組患者分別進行營養支持2周后，測量患者的血清白蛋白、血清前清蛋白、轉鐵蛋白、BMI、上臂肌圍。②不良反應：觀察所有患者在營養支持前后是否發生惡心嘔吐，以及有無腹痛、腹瀉、放射性皮炎等不良反應發生及嚴重程度，觀察周期14 d。以5級評分法對不良反應的嚴重程度進行描述，得分越高，不良反應越嚴重。3級以上為重度不良反應，對比兩組患者2級以上不良反應人數比例。

統計分析：采用SPSS18.0軟件錄入數據資料并統計分析；計量資料用(x±s)表示，組間使用兩獨立樣本t檢驗，組內使用配對t檢驗；計數資料用構成比(%)表示，使用χ2檢驗進行統計學分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

營養指標的比較：兩組患者干預前營養指標無顯著差別，經過放療與為期30 d的營養干預后，鼻飼組營養指標無顯著改變，腸外營養組營養指標顯著降低，上臂肌圍差異無統計學意義，見表1。

不良反應的比較：兩組患者在化療并營養支持后，放射性皮炎與口腔黏膜損害嚴重程度無顯著差異，鼻飼組惡心嘔吐與腹瀉程度低于腸外營養組，吞咽疼痛程度高于腸外營養組(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組干預前后營養指標的比較(x±s)

表2 兩組不良反應情況比較(x±s，分)

討 論

研究證實[4]，放療期間有效的營養支持能夠維持患者體重。目前，臨床常采用腸外營養和腸內營養，兩種方式在臨床使用過程中都具有各自的優勢。腸外營養的優點在于工作人員操作方便、輸注營養快捷，但因為無法刺激胃腸道產生正常功能，且需要建立靜脈通路，輸注大量液體，患者心肺負擔更重，因此并發癥較高[5]。而腸內營養能夠通過經鼻喂養管將營養物質直接輸送至小腸、空腸上段，腸道活動在食糜的直接刺激下加速，胃腸黏膜血流因此增加，有助于腸道功能的早期恢復，并且為機體提供了營養，無須通過靜脈輸注大量液體，從而減輕心肺負荷[6-8]。其缺點是鼻飼方式進行腸內營養需要插入經鼻喂養管，長期置入喂養管會造成患者鼻咽部不適，也有可能損傷患者的口腔黏膜。

本研究通過對各項營養學指標的觀察發現，患者在放療后，通過鼻飼法進行營養支持，效果明顯好于腸外營養的方式，因此與營養相關的不良反應(如放射性皮炎的發生率)明顯少于腸外營養組。與置管時患者發生的不適感相反的是，經過一定時間的營養支持，鼻飼組患者惡心嘔吐發生率低于腸外營養組。首要的原因可能為腸外營養組需要通過靜脈通道輸入高滲性營養物質，部分患者可能不耐受，而輸注營養物質時未控制好速度，導致輸注過快，都可能造成患者出現惡心嘔吐。

而另一方面，鼻飼管的留置直接將食糜送入患者消化道，因此消化道能夠隨著每次喂食而受到近似于正常飲食的刺激，正常功能得以維持，有效防止了因長期沒有正常運轉而造成的胃腸功能紊亂，有效減少由此引起的患者不適，因此鼻飼組患者發生惡心嘔吐的概率較低。值得一提的是，本研究顯示鼻飼組患者吞咽疼痛的發生率與嚴重程度都高于腸外營養組，考慮鼻飼容易造成患者咽部不適，甚至損傷口腔黏膜。

針對鼻咽癌放療后患者的病灶位置特殊，臨床工作中盡管可以首選鼻飼，但需要做好護患溝通工作，特別注意對患者咽痛問題進行針對性護理，方能提高鼻飼依從性。