臨床路徑管理與醫療質量控制和績效考核相結合的成效分析

肖莉 劉金萍 李建榮 張冬霞 吳沂杰

554300銅仁市人民醫院，貴州 銅仁

臨床路徑是通過對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序以達到規范醫療行為、降低醫療成本、提高醫療質量的目的。到目前為止，國家衛計委已發布臨床路徑病種有1 212個。但在實施過程中，各家醫院因自身條件的差異均存在不同的困難，如病種差異、醫院信息化建設條件差異、地方經濟差異等，致使臨床路徑的實施初期情況多不容樂觀。因此，需要醫院根據本院情況結合國家的指導意見探索出一條符合實情的臨床路徑管理機制。同樣我院的臨床路徑工作開展4年多來，也是經歷了不斷地探索和修改實施方案，才取得了今天較為滿意的結果。現就我院的經驗總結如下。

分析原因，突破瓶頸

為落實新醫改要求，我院于2014年第一批臨床路徑推行了15個專業20個病種的試點工作，由于臨床醫生對臨床路徑的概念及實施的意義不理解，認為實施臨床路徑增加了醫師工作負擔，致使臨床路徑的工作實施困難、進展緩慢。為此，我院運用魚骨圖，從人、機、料、法、環分析阻礙我院臨床路徑開展的原因。

人：包括臨床科室的科主任、路徑管理員及其他醫師和醫療質量管理人員、路徑管理委員會成員。臨床科室大部分醫師對臨床路徑工作實施的依從性不高，原因是科主任對實施臨床路徑管理認識不足，積極性不高；大部分高年資醫師對臨床路徑的可行性和可持續性持懷疑態度；住院醫師認為臨床路徑的工作在重復進行，占用了大量時間，對臨床路徑的開展持抵觸情緒；醫療質量管理人員缺乏臨床路徑管理經驗，無法及時解答臨床醫師遇到的問題，無法對其提供相應的幫助，對臨床路徑發展趨勢不清晰[1]。

機：初期臨床路徑的實施方法采用的是紙版表單形式，操作不方便，與醫師的醫囑系統無對接。

料：臨床路徑的每一份表單的產生需要起草、科室討論、臨床路徑指導評價小組審核后方能使用，實施后根據變異情況反復修表單改，過程較為復雜。日常操作還需增加每日生成評估和記錄變異原因等。

法：國家衛生計生委發布的臨床路徑是通用版，醫院使用時需結合本院實際情況進行制定。本院收治患者合并癥較多，病情較重，需從實際出發來制定、實施和管理臨床路徑，制定出一套符合本院的方法。如果僅限于簡單病種實施路徑，則臨床路徑病種數太少，覆蓋面窄。而且作為新醫改的一項重要舉措，臨床路徑的順利開展不僅需要國家相關配套制度的加強，還需要醫院內部如績效考核制度、醫療質量管理制度等各項制度的配合等[2-4]。

環：國家層面只選擇了一部分醫院作為試點醫院，我省也是在首批公立醫院改革試點醫院開展臨床路徑工作，我院也選擇了相對簡單的病種在部分科室進行試點，主動開展臨床路徑積極性不高。根據分析結果，我院臨床路徑難以推廣的主要原因是臨床路徑管理信息系統比較滯后，醫師對操作系統不熟悉；臨床醫務人員與管理人員對臨床路徑的認識不足；與臨床路徑實施相配套的管理制度不完善。

理順思路，突破瓶頸

逐步完善信息系統，為臨床路徑制定、實施和管理提供有力支持[5]：在臨床路徑運行中暴露出信息系統一系列的問題，經醫療管理人員、科室路徑管理員與信息科人員共同討論，逐步完善了臨床路徑模板，信息系統提醒醫師按照臨床路徑實施要求進行良好的記錄，管理人員可隨時對數據進行查詢，使醫務人員的工作負荷獲得大幅減輕。

提高醫務人員對臨床路徑的認識水平：通過臨床路徑管理委員會、全院醫師大會、臨床路徑管理人員培訓會等多種會議形式進行培訓、學習。院長作為臨床路徑管理的第一責任人，高度重視臨床路徑工作，在每次中層干部會議上要重點強調。強調臨床路徑是基于循證醫學的標準化診療流程，可以規范醫師的診療行為，達到合理檢查、合理用藥、縮短平均住院日目的。從而提高醫療質量、降低醫療成本、保證患者安全、提高醫院運行效率和效益等，而不是借助臨床路徑去制約醫生。

建立并完善醫院管理制度，為臨床路徑順利開展保駕護航：醫療質量管理科制訂了臨床路徑績效考核方案及考核標準，根據各科室專業特點及前十位收治病種結合國家衛計委發布的1 212個臨床路徑病種，對各臨床科室下達臨床路徑質量管理指標。醫院制定了《臨床路徑質量考核標準》《臨床路徑績效考核方案》，方案充分體現科主任責任管理，突出獎懲。

表1 不同年份臨床路徑工作各指標對比

臨床路徑文本的制定

由科室臨床路徑實施小組討論，路徑管理員根據討論意見制定臨床路徑模板，提交醫療質量管理科，經臨床路徑指導評價小組審核后實施。制定、審核模板要結合醫改控制醫療費用不合理增長及單病種付費要求進行[6]。以實現實施臨床路徑的意義。

執行、監督、質量控制，應用PDCA持續改進

醫療質量管理科每月根據考核標準實施考核，不斷查找存在的問題，反饋考核結果、追蹤整改落實，嚴格績效考核。

實施效果

臨床路徑開展的病種數由2014年的15個專業20個病種上升到2018年的28個專業390個病種；按照臨床路徑管理的出院患者占出院病例的比例由2014年度的3.03%上升到2018年5月的63.22%，臨床路徑管理的各項指標逐月提高，實施質量不斷改進，取得了較好的效果，見表1。

討 論

臨床路徑已在全國范圍內開展6年多，在本院開展4年多，但醫務人員對其的認識仍存在不足，存在一定的抵觸。前3年臨床路徑開展未與績效考核相結合，質量管理不規范，導致臨床路徑實施成效不明顯。2017年6月實施績效考核，加強質量管理后，成效明顯。我院運用PDCA質量管理工具，組織醫務人員對臨床路徑實施過程中存在問題進行分析，建立臨床路徑管理實施方案并對其相關配套制度進行完善，加強信息系統建設，提高了臨床醫師的工作效率，不再抵觸臨床路徑。同時通過信息系統加強了對臨床路徑管理工作的監控，對相關數據的統計進行分析，便于管理部門持續改進，使臨床路徑真正成為全面質量管理抓手。