藥師促進臨床合理應用中藥注射劑實踐

鄺植雄，鄺宇華，李美正，李慧超，陳健達

0 引言

中藥注射劑是中藥現代化的重要產物，也是中醫藥文化的組成部分，有廣泛的群眾基礎，臨床使用廣泛。然而，隨著使用增加，中藥注射劑所致不良反應的報道增多。近年國內監測數據顯示，中藥注射劑是當前我國藥品安全風險較大的品種之一，臨床不合理使用現象較突出[1]。為了解中藥注射劑的使用情況，以及進一步提高中藥注射劑在臨床的安全合理使用，我院藥師通過調查，干預并規范中藥注射劑在臨床上的使用，取得了一定成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 利用我院信息系統，收集2017年3-5月(干預前)和2018年3-5月(干預后)中藥注射劑的消耗數據。選取使用較頻繁的10種常用中藥注射劑作為重點監控品種進行研究。重點監控品種包括丹參川芎嗪注射液、疏血通注射液、注射用紅花黃色素、注射用血栓通、參芪扶正注射液、注射用丹參多酚酸鹽、康艾注射液、腎康注射液、血必凈注射液、丹紅注射液。根據隨機數字法，隨機向每個病區抽取涉及重點監控品種的出院患者病歷。其中，干預前組1 268例，男689例，女579例，年齡14～89歲，中位年齡58.4歲；干預后組1 338例，男727例，女611例，年齡12～94歲，中位年齡62.7歲。兩組病例性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥師干預方法 ①藥師根據我院在用的中藥注射劑藥品說明書，結合《中藥注射劑臨床使用基本原則》、《中成藥臨床應用指導原則》以及文獻資料，制定中藥注射劑臨床使用指導原則，其中主要包括中藥注射劑的功能主治、用法用量、溶媒選用、注意事項及合理用藥建議等內容，通過院內網站、宣傳欄、藥訊等方式，加強合理用藥知識宣教。②藥師整理并總結出干預前存在的問題，與臨床科室舉行合理使用中藥注射劑溝通會，根據各臨床科室的意見，達成共識。③利用“康軟合理用藥系統” 實時審核用藥電子醫囑，發現存在問題及時與醫生溝通整改。④藥師通過查房、醫囑審核，與患者宣教，進一步規范中藥注射劑使用。⑤每月開展中藥注射劑用藥專項點評，結果上交醫院質控科，將中藥注射劑使用情況納入臨床科室績效考核；每月在全院通報點評結果，藥師根據臨床反饋意見，及時制定并更新相應措施。⑥動態監測中藥注射劑的使用，調查分析用量漲幅異常品種。內部預警通報不合理使用比例較高品種，并限制其采購量。⑦加強中藥注射劑不良反應的防治與監測。

1.2.2 用藥合理性評價 編制《中藥注射劑臨床使用調查表》，記錄干預前、后兩組病例信息，內容包括病例年齡和性別、疾病診斷、中藥注射劑名稱、用藥途徑、用藥劑量、用藥天數、溶媒選用、配伍禁忌、聯合用藥、聯用是否沖管處理及藥品不良反應等。制定中藥注射劑用藥合理性評價標準(表1)，對干預前、后兩組病例用藥合理性進行評價，并比較干預前、后中藥注射劑合理使用情況。

1.2.3 用藥頻度分析 統計干預前、后中藥注射劑的使用數量及金額，采用限定日劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)、序號比(B/A)、使用強度(AUD)和使用率等作為分析指標。DDD值為某藥品要達到治療目的所用于成人的平均日維持劑量。DDD值將依據藥品說明書推薦內容來確定，若取值包含波動范圍，則取其中位數值。DDDs=藥品消耗總劑量/該藥品DDD。藥品總體使用強度越大、臨床使用越頻繁，則DDDs值越大[2]。B/A=銷售金額序號/DDDs序號。B/A值越接近1，表示藥品銷售金額與用藥人數的同步性較好。B/A值大的藥品一般表明其價格便宜、使用率高、日用藥金額低，反之則表明其價格高，使用率低，日用藥金額高[2]。AUD=(DDDs/同期收治患者人天數)×100，即平均每日每百張床位所消耗藥品的DDD數，可反映住院患者使用中藥注射劑的廣度、強度[3]。使用率=(使用中藥注射劑人數/同期收治患者總人數)×100%。使用率可反映總體的用藥比例。

1.3 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件對數據進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后中藥注射劑合理使用率對比 干預前組1 268例用藥病例中有536例用藥合理，合理使用率42.27%；干預后組1 338例用藥病例中有893例用藥合理，合理使用率66.74%。干預后中藥注射劑合理使用率顯著高于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 中藥注射劑不合理用藥情況 干預前、后中藥注射劑不合理使用情況見表2。

由表2可知，干預后，超適應證用藥、超濃度給藥、給藥劑量不適宜、聯用無沖管等不合理用藥情況明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)；溶媒選擇不當、療程不合理、重復用藥等不合理用藥情況略有改善，但與干預前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 中藥注射劑使用情況 通過藥師的干預，我院住院患者中藥注射劑使用金額占藥品總金額的比例由干預前的11.18%下降至9.87%；中藥注射劑使用率由干預前的47.63%下降至38.74%；中藥注射劑使用強度由干預前的31.38 DDD下降至24.90 DDD。干預前、后10種常用中藥注射劑的DDDs、B/A、AUD等情況見表3。

表1 中藥注射劑合理用藥評價標準

表2 干預前后中藥注射劑不合理用藥情況

注：同一病例可能存在多種不合理用藥類型，不合理使用情況分別統計，因此不合理用藥總例數大于使用中藥注射劑例數，*與干預前比較，P<0.05

3 討論

3.1 中藥注射劑臨床使用情況分析 有報道，目前我國中藥注射劑主要應用于心腦血管疾病、腫瘤、細菌和病毒感染等領域[4]。我院中藥注射劑的使用現狀與此基本一致。我院為基層綜合性醫院，患者來源于農村或城鎮的居多，我院中藥注射劑應用情況在基層醫院具有一定的代表性。由用藥頻度分析結果可知，干預前、后DDDs排序前6位品種一致，包括理血劑(丹參川芎嗪注射液、疏血通注射液、注射用紅花黃色素、注射用血栓通、注射用丹參多酚酸鹽)和補益劑(參芪扶正注射液)，表明這些藥物使用頻次較高且穩定，總體用藥強度較大。理血劑的品種數、用藥例次、用藥頻度均居前列，一方面是由于理血劑具有活血化瘀、通脈活絡、擴張血管、改善微循環等作用，在治療心腦血管疾病、糖尿病并發癥、外科創傷等方面效果顯著，臨床應用廣泛[5]；另一方面與我國人口老齡化、心腦血管病患者日益增多的大環境密切相關。而補益劑主要用于抗腫瘤等輔助治療，其效果也逐漸受到患者認可。干預前、后B/A均大于1的品種有丹參川芎嗪注射液、注射用血栓通、參芪扶正注射液，表明這些藥物價格便宜、使用率高、日用藥金額低。由表3可見，經過干預，10種常用中藥注射劑中有8種藥物的AUD均有所下降。干預后中藥注射劑的總DDDs、AUD和使用率均比干預前低，表明干預后住院患者中藥注射劑整體使用減少。

3.2 中藥注射劑臨床不合理用藥分析 近年來，中藥注射劑的安全性問題備受關注。中藥注射劑引起不良反應一方面與其成分復雜、配伍不合理、患者個體差異等有關，而臨床不規范使用是另一個重要因素[6]。有報道，約70%的中藥注射劑不良反應為臨床不合理使用所致[1]。合理用藥評價結果顯示，我院中藥注射劑不合理用藥類型主要有超適應證用藥、超濃度給藥、給藥劑量不適宜、聯用無沖管、溶媒選擇不當、療程不合理和重復用藥等，這些問題成為藥師工作中關注的重點。

超適應證用藥主要表現為理血劑被廣泛用于預防術后血栓和骨折、軟組織挫傷、疼痛等瘀血癥者。部分超適應證用藥雖有相關文獻報道，但此類研究樣本量少，缺乏規范的治療標準，即使證型相符，其有效性和安全性均未得到論證，存在安全隱患。因此，應謹慎超說明書適應證用藥。

表3 干預前后中藥注射劑使用情況

超濃度用藥主要原因是溶媒用量不足。如注射用丹參多酚酸鹽推薦用法為每次200 mg，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 ml稀釋后靜脈滴注，但我院臨床常用0.9%氯化鈉注射液100 ml稀釋后靜脈滴注。超濃度用藥將會造成單位時間進入體內的毒素和不溶性微粒增多，可導致局部堵塞、紅腫、疼痛等不良反應[7]。超濃度用藥還可能導致體內的血藥濃度升高，容易引起毒性反應，存在較大的安全隱患，應該予以重視。

給藥劑量不適宜主要表現為藥物用量不足，以丹紅注射液和血必凈注射液最為突出。參照藥品說明書，丹紅注射液靜滴常規用量為每次20～40 ml，1～2次/d，其DDD值為50 ml。我院通常是20 ml/次，1次/d用藥，而血必凈注射液靜滴常規用量為每次50 ml，2次/d，其DDD值為100 ml。我院入選病例均是每日1次給藥，且普遍每次用量不足。臨床用藥劑量不足的問題不容忽視，劑量不足可能造成體內有效成分血藥濃度偏低，達不到預期效果，甚至導致治療失敗。

重復用藥主要表現為聯用2種理血劑。該聯合用藥將使藥物活血作用增強，導致出血風險及不良反應增加，并加重患者的經濟負擔。理血劑主要應用于老年患者，與抗血小板聚集或抗凝藥物同用的現象較普遍，簡單盲目的聯合用藥會增加出血風險。此外，理血劑在體內有蓄積作用，會減弱機體凝血機制，持續使用可引起出血傾向[7]。因此，中藥注射劑聯合用藥應謹慎，避免超劑量、超療程用藥。

溶媒選擇不當表現為用藥時使用溶媒與說明書不符。中藥注射劑成分復雜，對溶媒的選擇相對嚴格，應按說明書推薦的溶媒品種和用量使用，否則會引起理化性質改變，如pH值改變、溶液變色、產生沉淀、甚至導致藥物成分及藥物代謝改變等，從而影響藥效和用藥安全性[8-9]。如注射用紅花黃色素的推薦溶媒為0.9%氯化鈉注射液，但臨床常用5%葡萄糖注射液；腎康注射液推薦溶媒為10%葡萄糖注射液，但臨床常用0.9%氯化鈉注射液。而聯合用藥時，滴注完一組藥液，輸液管內會殘留有藥液，若不更換輸液器或未實施沖洗管，則該殘留液會與下一組藥液混合，也將增加不良反應發生率。

3.3 藥師干預促進中藥注射劑的合理使用 我院藥師從中藥注射劑的使用現狀入手，制定并實施促進該類藥物合理使用的干預措施。通過干預，我院住院患者中藥注射劑使用金額占藥品總金額的比例、DDDs、使用率及使用強度均有所下降，表明醫師安全合理用藥意識得到了提高，臨床減少了中藥注射劑的使用，避免濫用，減輕了患者的用藥負擔。同時，通過干預，我院中藥注射劑的合理使用率顯著提高，超適應證用藥、超濃度給藥、給藥劑量不適宜、聯用無沖管等不合理用藥情況明顯改善，溶媒選擇不當、療程不合理、重復用藥等不合理用藥情況也有所減少，表明目前的干預措施對促進中藥注射劑合理使用有一定的幫助，提高了臨床用藥的安全、有效性，減少了患者用藥風險。研究表明，通過藥學干預規范中藥注射劑的臨床使用，可顯著降低中藥注射劑不良反應的發生率[10]。

3.4 改進與展望 藥師通過對中藥注射劑臨床用藥實施專項點評和動態監測，明確存在的主要問題。開展有針對性的用藥宣教；利用信息系統加強用藥監管和醫囑審核；藥師深入臨床，主動與醫生、護士和患者溝通交流；加強藥品不良反應監測等措施，并借助行政干預手段，促進了臨床合理應用中藥注射劑，體現了藥師參與中藥注射劑用藥管理的成效性和可行性。但由監測結果可知，干預后，超適應證用藥、超濃度給藥、給藥劑量不適宜、溶媒選擇不當等不合理用藥問題仍存在。中醫的精髓在于辨證論治，而我院中藥注射劑絕大部分是由西醫醫師開具，均未進行中醫辨證。另外，中藥注射劑使用時應根據實際情況調整滴速，滴注過快也容易引發不良反應。但由于信息系統的缺陷，我院目前未能將滴速列入監測。

上述問題為安全用藥埋下隱患，我院將重視并改進存在的問題，完善信息系統的規則設置，充分發揮即時信息提示功能，加強用藥知識宣教，落實獎懲措施。

同時，藥師應不斷加強業務知識學習，掌握中藥注射劑最新知識，提高合理用藥點評水平。定期監測中藥注射劑的使用率和使用強度，定期開展臨床安全合理用藥再評價。