持續質量改進在手術標本管理中的應用

劉迎春 張 婷 馬 林 宋慧文

手術標本是指在手術室內實施手術所取下的組織、器官或與患者疾病有關的物體、異物等[1]。活體組織病理診斷是診斷疾病的金標準[2]。我院手術室在手術標本的處置、送檢、標記、固定、交接、結果反饋等環節管理中，進行持續質量改進，保證了手術標本的安全，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2017年1月-6月和7月-12月手術標本送檢的手術各500例，包括婦科、普外科、胸外科、心臟外科、神經外科、骨科等，按手術患者的住院號末號的奇、偶數進行隨機分組，整理分析手術標本的質量管理。

1.2 統計匯總 根據《手術標本管理規范》制定《手術標本管理評分表》，組織手術室護士長、質控護士、專科組長、手術科室的住院總醫生、病理科醫生、護工組長成立質控小組對手術標本進行質量控制，并匯總分析，找出標本管理中的缺陷。

1.3 手術標本管理的標準 參照安徽省護理質量控制中心2015年印發的《安徽省五個專科護理質量評價指標》中的第四章《手術標本合格率》，檢查手術標本質量。

1.4 手術標本存在的常見缺陷 ①書寫不規范。②病理標本存放不規范。③病理標本送檢申請單不規范。④病理標本送檢流程不規范。⑤交接核查清點不嚴。⑥病理標本的管理不規范。⑦術中冰凍結果報告等待時間長。

1.5 方法

1.5.1 確定質量改進的項目 針對2017年1-6月份手術標本管理中的缺陷，匯總統計分析原因。

1.5.2 管理小組實施手術標本質控檢查 質控護士為組長的管理小組，每周將檢查結果統計反饋，張榜公布并發至科室群里，以警示。按科室規定進行處理，教育指導并進行改進。

1.5.3 組織學習培訓 科內所有護士、手術醫生和工勤人員均參加培訓。手術室護士長負責科室護士的培訓，不斷關注、學習手術標本的新動態進展，及時更新培訓，學習手術標本管理相關的法律知識。專科組長負責各專科手術醫生的培訓指導。質控護士負責手術室工勤人員的培訓指導。培訓內容為《手術標本的管理》《手術室標本管理制度》和《手術室病理標本送檢流程》。

1.5.4 計劃實施 ①術后普通病理標本管理：由洗手護士將切下的手術標本與手術醫生核對后交給巡回護士，核對正確后裝入貼好標簽的標本袋中，30 min內用不少于標本體積5～10倍的10%福爾馬林溶液固定，以防變性。按標本柜外的科室標識將標本存放于相應的4℃標本柜內。每天固定送檢時間，科室建立《術中快速冰凍標本登記本》和《術后普通病理標本》，《術后普通病理標本》備有兩本登記本，隔天使用，防止登記本隨標本送檢時漏登記。傳染性的標本（如乙肝、HIV等）在標本袋上貼感染標志，防止交叉感染，相關人員做好防護。②術中快速冰凍標本管理：手術標本切除后，應立即干燥送檢，根據需要做特殊標記，由洗手護士交巡回護士，貼好手術前打印好的條形碼標簽，并注明手術間號，以便與病理科間的溝通交流，再交由專職人員用手術室專用的“術中冰凍”箱送至病理科。冰凍報告結果單專人查看核對后由相應的巡回護士交給主刀醫師查看。陽性感染患者，在手術標本袋外注明，并粘貼紅色標貼，提醒工作人員做好防護。制作“術中冰凍”字樣的標牌提醒。③焚燒標本的管理：焚燒截肢、烈性傳染病、不需保留病理診斷的標本，但具有烈性傳染病的手術標本要采取隔離措施(雙層黃色垃圾袋密封包扎)，由值班護士聯系并送至焚燒爐。核對登記簽字交接，進行焚燒處理。④特殊標本的管理：胸、腹水、沖洗液、膿液培養等標本，術后及時送檢；同一患者多個標本應分裝，并嚴格按規定內容逐項填寫標注清楚；體積小的標本放在標本專用盒內，不可隨意亂放并應立即告知巡回護士具體名稱貼小標簽，以免丟失[3]，手術標本送檢前應保持原形，請勿自行剖開；漂浮的病理標本，如肺臟標本固定時要在上面覆蓋一層脫脂棉紗布，防止表面干燥，還可以促進固定液滲入[4～5]。

1.5.5 標本的信息化管理 運用信息化手段管理手術標本，確保安全和高效[6]。

1.5.6 配置《手術間提醒本》 《手術間提醒本》內有手術標本的管理制度、送檢流程、相關法規等，并由質控護士及時更新。制定并學習演練《標本丟失的應急預案》。

1.5.7 質量改進 ①發現問題。②結果反饋。③整改措施。④書寫質量改進報告。

1.6 觀察指標 依照《手術標本合格率》，比較質量改進前后的合格率（書寫、標本存放、病理標本送檢流程規范，標本交接核查嚴格等）。

1.7 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2017年7月-2017年12月對手術標本進行持續質量改進，取得了滿意的效果。見表1。

表1 持續質量改進前后手術標本管理合格情況比較

3 討 論

手術中切取的活體病理標本對患者的疾病診斷、治療及預后等均有著重大意義，手術標本的病理診斷結果是確定進一步治療方案的重要依據，手術標本管理也是手術室護理管理工作中的一項重要內容，因此手術室要進行手術標本的持續質量改進，從而確保手術標本的安全和工作質量。

臨床工作中，我們對手術標本質量進行分類檢查管理（按術中快速冰凍標本、術后普通病理標本、焚燒標本、特殊標本進行分類），每周五晨會質量反饋并提出整改意見和有效措施，確保標本的安全和管理工作質量；利用信息化對手術標本進行無縫隙交接管理，把控節點，有效縮短了時間；實施標本的持續質量改進，人員的工作學習和解決問題的能力，管理質量得到不斷提升。