超聲彈性成像聯合常規超聲在乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷中的價值

常婉英，賈宛儒，史俊妮，袁聰聰，張玉竹，陳 曼

1.上海交通大學醫學院附屬同仁醫院超聲科，上海 200336；

2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院超聲科，上海 200025

術前腋窩淋巴結狀態對預測乳腺癌患者的預后及制訂治療策略意義重大。目前較常用的術前淋巴結診斷方法為常規超聲及超聲引導下穿刺活檢，但靈敏度不高，易出現假陰性結果，導致不必要的前哨淋巴結活檢及延遲的腋窩淋巴結清掃，不僅耗時，手術并發癥也增多［1-3］。因此，臨床上亟待建立一種更準確的腋窩淋巴結狀態無創性評估方法。近年來，超聲彈性成像在疾病診斷中顯現出潛在價值［4］，本研究探討其在常規超聲基礎上是否對乳腺癌腋窩淋巴結的診斷有所幫助。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2013年12月—2014年7月于上海交通大學醫學院附屬同仁醫院確診為乳腺癌的261例患者，選取術前同時進行過腋窩淋巴結常規超聲及超聲彈性成像且未進行新輔助化療的患者132例，有多個可疑腋窩淋巴結時選取最可疑者，共132個腋窩淋巴結納入研究。患者中女性130例，男性2例；年齡21～85歲，平均年齡（55.3±13.2）歲。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

常規灰階超聲、彩色多普勒成像、超聲彈性成像均使用ESAOTE Mylab 90彩色超聲診斷儀，配備線陣探頭LA523，頻率為4～13 MHz。

1.2.2 方法

檢查時囑患者取仰臥位，雙手舉過頭頂，充分暴露乳房及腋窩。常規超聲在淋巴結最大切面測量其橫徑及縱徑，觀察淋巴門狀態、皮質厚度等，在血流最豐富斷面觀察淋巴結血流模式，記錄并計算縱橫徑比值（longitudinal-to-transverse diameter ratio，L/T比值）。超聲彈性成像采用壓力式彈性成像，手持探頭垂直反復輕壓淋巴結，使壓力彈簧條顯示為綠色并持續3 s后存為一段動態圖像，色譜條紅色代表高硬度，灰紫色代表中等硬度，綠色代表低硬度。進行回顧性研究時，選擇淋巴結中紅色區域最多的一幀圖像凍結進行分析。

1.3 圖像分析

由2名有5年腋窩淋巴結超聲診斷經驗及3年超聲彈性成像經驗的超聲科醫師進行圖像分析，他們對患者最終病理學診斷結果及其他臨床信息均不知曉。將常規超聲圖像及超聲彈性圖像分別在不同時間進行分析，且順序隨機打亂，以免因臨床經驗造成分析偏差。

1.3.1 常規超聲圖像分析

參照以往文獻研究［5］，選擇觀察并記錄淋巴結縱徑、L/T比值、淋巴門狀態、皮質厚度及血流模式5個指標，皮質厚度僅在淋巴門存在時進行分析。縱徑、L/T比值和皮質厚度的最佳診斷閾值通過統計學方法確定。淋巴門消失被認為是可疑特征。將血流模式分為3種：無血流信號或淋巴門型血流、周邊型血流、混合型血流。后兩種血流模式被認為是可疑特征。綜合以上5個指標，經統計學處理確定滿足一定數量的可疑指標后方可診斷為常規超聲檢查陽性［US（+）］。

1.3.2 超聲彈性成像分析

由2名超聲科醫師對彈性圖像進行肉眼分析，以淋巴結內部紅色區域面積50%為界（圖1），＜50%者判斷為彈性成像陰性［UE（-）］，≥50%為陽性［UE（+）］。對彈性圖像解讀發生分歧時，由2名醫師商討后決定最終診斷意見。

1.3.3 聯合診斷方法

平行診斷法：當常規超聲與超聲彈性成像任一方法判斷為腋窩淋巴結陽性時認為存在腋窩淋巴結轉移，當兩者均判斷為陰性時認為腋窩淋巴結未發生轉移；系列診斷法：只有當常規超聲與彈性成像均表現為陽性時方診斷為腋窩淋巴結轉移，否則視為腋窩淋巴結未發生轉移。

圖 1 淋巴結彈性成像判斷圖示

1.4 統計學處理

以前哨淋巴結活檢或手術后病理學檢查結果為金標準，比較不同方法的診斷效能。應用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，最佳診斷閾值通過受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線獲得，計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 轉移與非轉移組腋窩淋巴結的常規超聲及超聲彈性成像特征

132個淋巴結中，最終病理學檢查證實74個有腋窩淋巴結轉移，58個為非轉移。轉移組與非轉移組之間常規超聲及超聲彈性成像各項指標差異均有統計學意義（表1）。最終，結合前人研究［5］及本研究結果，確定以下5個常規超聲可疑指標：縱徑≥7 mm、L/T比值＞0.5、皮質厚度≥4 mm、淋巴門消失、血流為周邊型或混合型。滿足3個或3個以上可疑指標即判斷為常規超聲陽性［US（+）］。超聲彈性成像中，轉移性淋巴結約58.1%紅色區域≥50%，非轉移性淋巴結96.6%紅色區域面積＜50%。

2.2 不同方法對腋窩淋巴結的診斷價值

超聲彈性成像的靈敏度、特異度和準確率分別是58.1%、96.6%和75.0%。常規超聲及其與超聲彈性成像的不同聯合方法的診斷效能不同，詳見表2。

表 1 腋窩淋巴結常規超聲與超聲彈性成像特征（n）

表 2 不同方法對腋窩淋巴結狀態的診斷價值

3 討 論

乳腺癌是目前女性最常見的惡性腫瘤，也是女性癌癥死亡的主要原因［6］，而術前腋窩淋巴結評估對乳腺癌患者治療策略的制訂及預后意義重大。超聲檢查是目前較常用的腋窩淋巴結影像學檢查方法。常規超聲檢查依據淋巴結的大小、形態、淋巴門狀態、皮質厚度及血流等特征來進行評估［5］，選擇可疑淋巴結進行超聲引導下穿刺活檢，穿刺結果陽性者進行腋窩淋巴結清掃，穿刺結果陰性者進行前哨淋巴結活檢，再根據前哨淋巴結活檢結果決定是否進行腋窩淋巴結清掃。然而，常規超聲及超聲引導下穿刺活檢對腋窩淋巴結的診斷靈敏度不高，假陰性率達42.4%［2］。本研究中，常規超聲診斷靈敏度為77.0%，與既往研究相似［1］，可見單獨常規超聲診斷靈敏度不高。

常規超聲靈敏度不高可能與其主要依據形態學進行評估有關，而超聲彈性成像可評估組織硬度，從組織生物學改變方面進行評估［7］，提供常規超聲之外的診斷信息。多數研究采用彈性評分法（4分法或5分法）探討超聲彈性成像對腋窩淋巴結的診斷價值［8］，以較硬區域占45%為閾值，診斷靈敏度約為84%。為便于肉眼觀察，本研究采用二分法，以較硬區域占比50%為閾值，診斷靈敏度較低（58.1%）而特異度較高（96.6%），這可能與診斷閾值提高有關。有研究表明，在淺表淋巴結良惡性判斷方面，彈性評分診斷靈敏度低而特異度高［9-10］，與本研究結果相似。分析造成結果差異的原因，可能是彈性評分方法目前尚無統一標準，且壓力式彈性成像彈性評分法僅靠肉眼進行評分，難免存在判斷誤差。

本研究將常規超聲與超聲彈性成像聯合，分別進行平行診斷和系列診斷。結果顯示，雖然與以前一些研究中的聯合方法有所不同，但平行聯合診斷時靈敏度與準確率均有所提高，與多數研究結果相似［11-13］。此外，本研究發現，系列診斷法的陽性預測值達100%。因此，無論是平行聯合診斷還是系列聯合診斷，超聲彈性成像均能提供常規超聲之外的診斷信息。但Park等［14］認為，與常規超聲相比，壓力式彈性成像聯合常規超聲對腋窩淋巴結的診斷效能并未提升。因此，超聲彈性成像是否對乳腺癌患者腋窩淋巴結診斷有價值，仍存在爭議，需進一步研究。

綜上所述，本研究證明，超聲彈性成像可作為常規超聲的輔助手段以幫助判斷乳腺癌腋窩淋巴結狀態。