“三位一體”推拿法治療小兒脾虛型泄瀉40例*

典迎彬

(河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

從臨床實踐來看，推拿治療兒科常見病被很多中醫院推拿醫師廣泛運用，特別是在小兒泄瀉的治療上采用最多、效果最好[1]。筆者根據多年的臨床總結，申報并通過了河南省中管局課題：“三位一體”推拿法治療小兒脾虛型泄瀉的臨床研究，通過系統規范的課題研究總結，發現定性定量的靶向治療，能夠將推拿手法的操作和臨床療效科學結合，“三位一體”推拿法體現了最佳的量效結果。2017年7月-2018年7月，筆者采用“三位一體”推拿法治療小兒脾虛型泄瀉40例，總結報道如下。

1 一般資料

選取河南中醫藥大學第一附屬醫院收治的小兒脾虛型泄瀉患者80例，按1∶1的比例隨機分為兩組。治療組40例，男25例，女15例；年齡平均(1.0±0.5)歲；病程平均(5.3±3.0) d。對照組40例，男23例，女17例；年齡平均(1.2±0.3)歲；病程平均(7.0±1.3) d。兩組一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《諸福棠實用兒科學》的標準。大便性狀有改變，呈稀便，水樣便，黏液便或膿血便，大便次數比平時增多。

2.2 中醫診斷標準

按照《中醫病證診斷療效標準·中醫兒科病證診斷療效標準》中關于脾虛型泄瀉的標準。 大便稀溏,多于食后作瀉,色淡不臭,反復發作,時輕時重,面色萎黃,肌肉消瘦,神疲倦怠,舌淡,苔白,脈細。

3 治療方法

對照組給予本院自制中藥散劑健脾止瀉散，藥物組成：黨參9 g，炒白術6 g，茯苓9 g，甘草3 g，炒山楂3 g，炒麥芽3 g，木香3 g，煨肉豆蔻6 g。0.5袋/次≤1歲，1歲≤1袋/次≤3歲，3次/d治療。治療組患兒予“三位一體”推拿手法，即操作手掌部、胸腹部、背腰部3個部位，最后將整體手法作用于小兒一體，從而調理脾胃、祛除病邪。操作方法如下。

3.1 手掌部操作

手掌部位取穴以小兒推拿五經穴位中的部分穴位為主。

3.1.1 補脾經

位置：拇指末端羅紋面。操作方法：左手握患兒右手4指及手腕，右手手食指、中指分持患兒拇指近掌節，用右手拇指螺紋面順時針旋推脾經穴(患兒右手拇指螺紋面)3 min，120～150次/min[2]。

3.1.2 補大腸

位置：食指橈側緣，自食指尖至虎口成一直線。操作方法：左手握患兒右手，使掌側置，右手食指、中指夾住患兒右手拇指，用右手拇指橈側緣沿大腸穴(食指橈側緣，自食指尖至虎口成一直線)由指尖向指根方向直推2 min，150次/min[2]。

3.2 胸腹部操作

3.2.1 逆時針摩腹

位置：以肚臍為中心，以肚臍上4寸為半徑的圓圈部位。操作方法：以手四指(拇指除外)指腹和大小魚際交替沿著上述部位逆時針摩腹3 min，60～90次/min，做到腕虛指實。

3.2.2 點按天樞穴

位置：天樞穴屬于足陽明胃經，在臍旁2寸處。操作方法：以中指和拇指同時點按雙側天樞穴2 min，輕點1 min、重點1 min，60～90次/min，具體以患兒能耐受、局部略發紅為度[2]。

3.2.3 點按中脘穴

位置：在上腹部，前正中線上，當臍中上4寸。操作方法：四指并攏，以中指對準中脘穴進行點揉，以患兒能耐受為度，60～90次/min，點揉2 min。

3.3 腰背部操作

3.3.1 按揉督脈和膀胱經

位置：按照針灸穴位標準取穴。操作方法：用掌根從上往下沿脊柱按揉即按揉督脈和膀胱經3 min，輕柔緩和，以皮下肌肉放松和略發紅為度[2]。

3.3.2 推上七節骨

位置：第四腰椎至尾椎骨末端成一直線。操作方法：用拇指指面自下向上直推3 min，150次/min[2]。

3.3.3 點按脾俞穴

位置：脾俞穴位于背部，當第11胸椎棘突下，旁開1.5寸。操作方法：兩手拇指指腹放置在患者的脾俞穴上，逐漸用力下壓，按而揉之，操作2 min，然后再用擦法，即用掌根來回摩擦穴位，操作1 min，以皮膚潮紅為度。

3.4 捏 脊

位置：捏脊的部位為脊背的正中線，從尾骨部起至第七頸椎，即沿著督脈的循行路線，從長強穴直至大椎穴。操作方法：兩手沿脊柱兩旁，由下而上連續地挾提肌膚，邊捏邊向前推進，自尾骶部開始，一直捏到項枕部為止(一般捏到大椎穴，也可延至風府穴)，重復6～9遍，操作2 min[8]。

兩組均以治療4 d為1個療程，連續治療2個療程后評定療效。

4 療效判定標準

綜合中醫臨床治療小兒腹瀉現狀，總結出以下療效評價，以觀察“大便性狀、大便次數、大便常規、全身癥狀”為主。治愈：大便成形，全身癥狀消失，大便鏡檢無異常，病原學檢查陰性。好轉：大便次數及水分減少，全身癥狀改善，大便鏡檢脂肪球或紅、白細胞偶見。未愈：大便次數及水分未改善，或癥狀加重。

5 結 果

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=4.57，P<0.01，差別有統計學意義。

表1 兩組療效對比

6 討 論

我國影響較大的兒科推拿流派有山東地區的推拿三字經流派、孫重三推拿流派及張漢臣推拿流派，北京地區的馮氏小兒捏脊流派，上海地區的海派兒科推拿和湖南地區的劉開運兒科推拿流派。除此以外還有很多民間小兒推拿流派，因為缺少系統的理論總結和著述大都流失了。三字經流派以山東青島市中醫院李德修老師手法為代表，善用“獨穴”，主張取穴少而精，多用清法[7]；孫重三推拿流派以山東中醫學院附屬醫院孫重三老師手法為代表，其特色是強調聞診和望診，取穴靈活，多以手穴配伍體穴相伍為用，隨癥加減、相輔相成[6]；張漢臣推拿流派以山東青島醫學院附屬醫院張漢臣老師手法為代表，該流派善于結合現代醫學研究小兒推拿的機理及作用，在臨證中注重扶正，祛邪亦不忘扶正；小兒捏脊流派以北京地區馮泉福老師手法為代表，該流派手法有“捏脊八法”，即捏、拿、推、捻、提、放、按、揉八個基本手法，特色是“捏督通絡”、疏通氣血、調整臟腑[9]；海派兒科推拿以上海中醫藥大學金義成老師手法為代表，該流派兼收并蓄傳統按摩八法、一指禪推拿、內功推拿三大流派的手法，并稱之為“推拿十六法”，在治法的運用上注重“開達抑遏”“疏通氣血”“開關利氣”的功用，同時提出了“穴部”新的小兒推拿穴位理論觀點；劉開運推拿流派以湖南劉開運老師手法為代表，該流派擅長運用五行學說的生克制化之理，確定其補母、瀉子、抑強、扶弱的治療原則。

通過繼承和學習以上諸流派之特色，再根據經絡穴位、臟腑氣血等理論，最后結合中原地域的小兒體質特征，選取了補脾、補大腸、摩腹、揉中脘、點脾俞、上推七節骨、捏脊、上推膀胱經等不到10個穴位，這些手法基本都秉承了各大推拿流派的精華，補脾和補大腸繼承了張漢臣推拿流派“重補脾土”和“扶正”的治療大法；摩腹、揉中脘繼承了孫重三推拿流派“柔和、滲透”的手法綱紀；點脾俞繼承了海派兒科推拿一指禪“開、通、運”的精髓之處；上推七節骨繼承了三字經推拿流派“獨穴少精”的獨門絕技；捏脊、上推膀胱經繼承了北京小兒捏脊流派“捏脊八法”的章法規范；總體操作配伍上繼承了劉開運推拿流派“統籌全局、辨證論治”的臨證思路。

小兒推拿理論體系的形成，根源于明代《小兒按摩經》的問世，《小兒按摩經》是歷史記載最早的一本小兒推拿專著，其中論述單式手法8種、復式手法28種；還有不少醫家，如夏禹鑄、龔廷賢、周于蕃、錢祖蔭等提出異議，認為手法過繁則不便掌握，對臨床無效者應予刪除，諸醫家從臨床實際出發，對以往手法進行梳理，刪其重復，正其錯誤，補其闕漏，將小兒推拿單式手法歸納為按、摩、掐、揉、推、運、搓、搖8種，復式手法歸納為鳳凰展翅、二龍戲珠、打馬過天河、黃蜂入洞、飛經走氣、蒼龍擺尾、赤鳳搖頭、水中撈月、按弦搓摩、猿猴摘果、天門入虎口、運水入土、運土入水13種，切合臨床實用。

基于諸多單復式手法種類的記載和“同名異做”的不同操作方法，反復在臨床中操作練演、不斷總結、求同存異、推敲論證，而且還參照解放后至今不同版本本科教材的《小兒推拿學》，參考教材主編有：王國才、王華蘭、廖品東、王金貴、劉明軍、佘建華等，最終筆者遵古醫籍之大準，同時又效現代教科書之章法，嚴格按照教材的辨證論治，選用了點、按、推、揉、摩、捏6種手法，其中“點、按、推、揉”四法采用標準單式手法操作流程，“摩、捏”兩法采用標準復式手法操作流程，這樣精挑嚴選、互用互補，既體現了傳統推拿手法之綱紀，又突出了本方案的特色。

小兒泄瀉的治療，在臨床上有很多中西醫治療方法，針對脾虛型泄瀉西醫無明顯優勢，中醫學治療脾虛型泄瀉方法很多，常見的有中藥治療，中藥穴位貼敷、中藥灌腸、離子導入、小兒推拿等[4]。縱觀中醫學諸多治療方案，沒有明顯的定性定量規范方案，大都沒有針對性的靶點穴位和具體治療時間。

小兒脾虛瀉，多因素體虛弱或久病元氣不足，致脾胃氣虛，運化無力，虛邪舍于腸胃，水潴為濕，谷滯為積，水谷精華之氣不能輸化，清陽之氣不升反下陷，分利無權而水濕并入大腸，遂致泄瀉[3]。“三位一體”推拿法緊緊圍繞本證之本“脾虛”施治，第一步選擇旋推脾經為主穴，操作3 min，取其“健脾和胃，補益氣血，清熱利濕”之效，無論新舊脾虛瀉，均能發揮健、補、利之效，使中州健運，則水谷精微得以化生和布散，五臟六腑得以顧護和濡養，治瀉不止瀉而先健脾，據此泄瀉之本方能去除[5]。第二步操作補大腸。脾虛瀉屬“本虛標實”之癥，補大腸在脾健胃和、臟腑協調的基礎上發揮澀腸止瀉的作用，體現了“標本兼顧”之意，如此前后呼應、循章遵法，既體現了中醫標本同治的治療大法，也遵循了整體觀念的辨證思路。脾虛瀉多病程纏綿，為繼續鞏固療效，進一步選擇了腹部操作，摩腹和點中脘。腹部是氣血生化之所，摩腹既可健脾助運而直接防治脾虛泄瀉，又可培植元氣，使氣血生化機能旺盛，而起到防治全身疾患的作用。中脘穴出《針灸甲乙經》，任脈、手太陽與少陽、足陽明之會，位于腹之中間，對腹氣血陰陽起到抓總提綱的作用，所以腹部操作對小兒脾升胃降以及整個臟腑功能調和起到了統領作用[10]；腰背部的捏脊、按揉督脈和膀胱經，能發揮調和陰陽、通理經絡，促進氣血運行，改善臟腑功能等作用；現代醫學研究表明，捏脊療法可以刺激人體的植物神經干和神經節，通過復雜的神經體液因素，提高機體免疫功能，并整體地、雙向地調節內臟活動，從而防治多種疾病，此處用之旨在對小兒體質發揮一個穩固持久的調理和保護作用，體現了中醫學“正氣存內、邪不可干”理論大法[11]；推上七節骨為治療小兒泄瀉的常用和特效穴，在以上手法操作過程中其實已經能將泄瀉控制大半甚至完全控制，此時推上七節骨在脾胃鞏固、氣血調和的基礎上又發揮了“加固作用”，加強了健脾益氣止瀉的力度。

整體“三位一體”推拿法，選取小兒3個部位，10個穴位，一共操作22 min，選穴精煉，配伍嚴謹，靶點治療，療效穩定確切，值得臨床應用和推廣。