第二代Amplatzer動脈導管未閉封堵器在結構性心臟病介入治療中的新應用

王濤，張戈軍，徐仲英，蔣世良，萬俊義，胡海波，金敬琳，鄭宏，徐亮

第二代Amplatzer動脈導管未閉封堵器（ADO II）于2008年由美國AGA公司設計開發。ADO II在嬰幼兒的長管形動脈導管未閉封堵治療中已取得肯定療效，然而在應用于室間隔缺損、體肺側枝血管的封堵及其它少見的心血管畸形中的臨床應用研究較少，只有個案報道[1-4]。本研究回顧中國醫學科學院阜外醫院應用ADO II治療非動脈導管病變的病例，評價臨床應用的療效。

1 資料與方法

研究對象： 2011年5月至2015年1月阜外醫院應用ADO II治療非動脈導管未閉心臟疾病患者28例，年齡中位數5歲（5個月～42歲），年齡≤6歲17例，＞6歲11例；體重中位數19.3 kg（4.2～91.0 kg），男女比例為14:14。其中膜部室間隔缺損（VSD）患者14例，肺動脈閉鎖合并VSD患者10例，且術前經計算機斷層攝影（CT）或心血管造影檢查明確存在體肺側支血管患者4例。

入選標準：室間隔缺損左向右分流病例缺損直徑≤6 mm（ADO II最大腰部直徑為6 mm），同時存在左向右分流。存在包括以下一項或多項臨床表現：（1）X線胸片顯示心胸比＞0.5和肺血增多；（2）超聲心動圖顯示舒張末期的左心房和左心室直徑的增大；（3）心導管檢查提示肺循環流量和體循環流量的比（Qp:Qs）＞ 1.5，存在多發性室間隔缺損、膜部瘤、房間隔缺損和動脈導管未閉的患者。

排除標準：存在以下表現的患者：（1）室間隔缺損直徑＞6 mm；（2）室間隔缺損上緣距主動脈瓣的距離＜4 mm；（3）主動脈瓣脫垂合并輕度以上的反流。

裝置：ADO II是由鎳鈦合金編織而成的一種自膨脹雙盤結構（圖1），裝置較柔軟，中央腰部有一個圓網結構，與第一代ADO封堵器相比較其內部無聚酯纖維。中央腰部直徑型號有3、4、5、6 mm，封堵器的長度提供有4 mm和6 mm兩種。所需輸送鞘較小( 4F和5F) ，因此對外周血管損傷小，尤其適用于封堵嬰幼兒動脈導管未閉。

操作過程：年齡＞6歲行穿刺部位局部麻醉，年齡≤6歲給予靜脈基礎麻醉，應用Seldinger法穿刺成功后給予普通肝素100 U/kg。

VSD治療：穿刺右股動脈，送入5F豬尾導管行左心室造影和升主動脈造影，并測量各部位壓力。左心室造影顯示缺損上緣距主動脈瓣右竇的距離≥3mm。對豬尾導管進行重塑后或以5F JR4右冠導管配合260 cm超滑導絲將導絲頭端穿過VSD后送至右心室、肺動脈，并測量各部位壓力。將260 cm超滑導絲頭端保持在肺動脈，沿其送入5F的輸送鞘管直至輸送鞘管的頭端到達右心室。測量膜部瘤的直徑及VSD右心室面出口和左心室面入口的距離，封堵器的腰部直徑應較膜部瘤直徑大0～1 mm，封堵器長度應較VSD右心室面出口和左心室面入口的距離小0～2 mm。以此確定封堵器的規格后，經輸送鞘管送封堵器至其頭端并推出遠端的圓盤狀結構，然后同時回撤輸送鞘管及封堵器的推送鋼纜直至圓盤覆蓋VSD右心室面出口并產生輕度變形，此時固定輸送鋼纜，繼續后撤輸送鞘管，使封堵器的腰部和近端圓盤狀結構在膜部瘤內和VSD左心室面釋放成形，通過輸送鞘管尾端連接的Y形接頭手推注射造影劑觀察封堵器各部與VSD的關系。確認封堵器腰部位于膜部瘤內、近端圓盤狀結構覆蓋VSD左心室面入口，以經胸超聲心動圖（TTE）確認封堵器對三尖瓣和主動脈瓣無影響。完成上述評價后逆時針旋轉推送鋼纜的手柄釋放封堵器，并撤出輸送鞘管及推送鋼纜。再次送入豬尾導管行左心導管檢查及左心室、升主動脈造影觀察療效。

圖1 第二代Amplatzer動脈導管未閉封堵器的自膨脹雙盤結構

體肺側支栓塞術和外科矯治術“一站式”治療，介入治療過程如下：穿刺右股動脈和（或）股靜脈，先以5F豬尾導管行主動脈造影，再送入4/5F Cobral導管行選擇性體肺側支造影，明確體肺側支位置、形態、大小及其與固有肺動脈的關系。根據體肺側支血管直徑，選擇適宜的栓塞材料（不可控彈簧圈、微彈簧圈或ADO II）。經股動脈或股靜脈途徑送4/5F輸送鞘（3例建立股動-靜脈軌道），依據體肺側支的測量直徑選擇適宜的ADO II型號。將預裝有ADO II的裝載器穿過“Y”接頭的止血閥，通過推送主控鋼絲使封堵器在指引導管內前進到達指引導管的頭端。在透視下確定封堵器已到達合適的位置后，固定主控鋼絲并緩慢回撤引導管使封堵器逐漸釋放。同時使用不可控彈簧圈或微彈簧圈栓塞剩余體肺側支血管。重復選擇性體肺側支造影或主動脈造影觀察封堵器的位置、形態及封堵效果，觀察患兒血氧飽和度變化，效果滿意后松解主控鋼絲，將封堵器釋放。

隨訪：術后6周檢查心電圖、X線胸片和超聲心動圖，在3個月、6個月和12個月隨訪。

2 結果

28例患者一般臨床資料：28例患者中無嚴重的肺動脈高壓，平均肺動脈壓（18.07±5.90）mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。余詳見表1。

表1 28例患者的一般情況

28例患者的手術情況（表2）：28例患者應用ADO II封堵手術均成功，膜部VSD封堵14例，肺動脈閉鎖合并VSD、行體肺動脈側支血管封堵10例，其它適合應用ADO II封堵的患者4例。其中14例VSD的平均直徑（4.18±1.78）mm（2～6 mm），1例VSD術后CT發現主動脈-右心房間另一瘺口，3個月后行封堵治療成功。10例采取體肺側支栓塞術和外科手術“一站式”治療模式，行降主動脈造影示體肺側支共21支，最窄處直徑3.2～5.8 mm，共用ADO II 10枚，直徑4～6 mm，長度4、6 mm。即刻造影示無殘余分流6例，少量殘余分流4例，少-中量殘余分流1例。9例介入栓塞和外科術聯合治療均獲得成功，術后未發生灌注肺或嚴重低氧等并發癥；其中3例患兒體肺側支與固有肺動脈主干相交通，輸送鞘管不能到達合適位置，采用了建立動-靜脈軌道方法，經股靜脈送入輸送鞘，最終栓塞成功。1例患兒外科手術后行體肺側支栓塞術，栓塞后出現嚴重低氧血癥而放棄。所有患者未發生與股動脈穿刺有關的并發癥，無死亡病例。1例VSD封堵患者術后出現完全性右束支阻滯，未作特殊處理。

隨訪結果：平均隨訪11個月（2～20個月），28例患者在術后6周檢查心電圖、X線胸片和超聲心動圖，在3個月、6個月和12個月隨訪。1例VSD患者術后出現完全性右束支阻滯，無房室傳滯病例；X線胸片心胸比率均有不同程度減小；1例VSD患者術后CT發現主動脈-右心房間另一瘺口，3個月后封堵。

表2 28例患者的手術情況

3 討論

Amplatzer VSD封堵器自1998年開始應用以來，在臨床得到廣泛應用。然而膜周部VSD封堵器可能會壓迫傳導組織，產生傳導組織的炎癥反應和瘢痕形成，引起房室阻滯，或者造成瓣膜反流[5-6]。ADO II非常柔軟，沒有中央的聚酯層，不會像VSD封堵器一樣壓迫心臟傳導組織。在我們的研究中，未發生房室傳滯病例，表明ADO II與其他封堵設備及外科手術相比較，房室阻滯的發生率非常低。有研究報道小兒VSD的即刻封堵成功率為78%[7]，本研究顯示成功率為100%，同時無主要并發癥發生。

一般情況下應用經皮介入的封堵設備要求患者體質量≥6 kg，理想的經皮介入封堵VSD的患者體重＞8～10 kg[6,8]。ADO II由鎳鈦合金編織而成，形態較小并且易于輸送，可收入較小的輸送鞘中（4F或5F），可以經逆行途徑不用建立動靜脈軌道，減少操作和透視時間，適用于年齡和體重較小的嬰幼兒VSD（缺損4～6 mm）。最近的研究指出在體重＜6 kg的小嬰兒VSD封堵術中應用ADO II是安全和有效的，可以顯著減少并發癥的發生[9]。

復雜先天性心臟病合并體肺側支影響外科手術術野和術后療效，術前明確診斷并及時處理體肺側支對預后至關重要。近年來，鑲嵌治療即采取介入栓塞和外科手術聯合治療，“一站式”栓塞體肺側支可縮短手術時間，減少手術創傷，改善手術效果[10]。本研究中9例患兒采取體肺側支栓塞術和外科手術“一站式”治療模式，術后未發生灌注肺或嚴重低氧等并發癥。1例患兒外科手術后行體肺側支栓塞術，栓塞后出現嚴重低氧血癥而放棄，表明體肺側支栓塞術應盡量在外科術前完成。

幼兒合并粗大體肺側支的介入治療風險更大，易出現外周血管損傷，栓塞材料移位（脫落），殘余分流及溶血等并發癥。本研究中3例患兒同時選用彈簧圈栓塞體肺側支，但對于幼兒尤其是有與固有肺動脈相交通的較粗大、迂曲的體肺側支血管的介入治療，常規介入栓塞材料不能滿足所有臨床需求，多采用手術結扎體肺側支。ADO II具有超柔性、即刻栓塞效果好、可回收等特點，是一種理想的血管栓塞器械，尤其適合幼兒伴有較粗大、迂曲體肺側支血管的介入治療[11]。 ADO II常規適合封堵動脈導管未閉最狹窄處直徑≤5 mm的病變，但在體肺側支栓塞治療中，封堵器無需完全打開，可將封堵器接近自然狀態或“葫蘆形”釋放栓塞體肺側支，因此，栓塞幼兒直徑大于5 mm體肺側支也是可行的。本研究中5例患兒體肺側支血管直徑超過5 mm，選取最大直徑ADO II栓塞體肺側支，即刻造影僅少量殘余分流，這與ADO II全金屬絲無填充物有關。術后未發生溶血等并發癥，效果良好。

冠狀動脈瘺是一種嚴重的心臟畸形，大部分是先天性的，發病率為0.002%，占所有先天性心臟病的0.4%。過去常規治療方法為外科手術關閉，手術時間長，手術創傷及風險較大。自1983年 Reidy等[12]首次報道經皮導管冠狀動脈瘺栓塞術以來，曾有多種裝置被嘗試用于封堵這種血管畸形[12-13]，包括彈簧圈、第一代動脈導管未閉封堵器（ADO I）、Amplatzer肌部VSD封堵器等。ADO II細而柔軟的輸送鞘使得其在封堵嬰幼兒冠狀動脈瘺時具有更多優勢，其對患兒體質量要求低，能夠通過4F的輸送鞘以及彎曲的血管，通過率高、手術時間短、損傷小，使得手術風險進一步降低。

應用ADO II封堵治療一些少見的心臟畸形的報道仍然較少，成功的個案報道提示了ADO II廣闊的應用前景。因為這些少見心臟畸形沒有專門設計的封堵設備，而ADO II的特點為其在少見心臟畸形介入封堵治療中提供了可能。我們的研究用ADO II封堵主動脈右心房通道，ASD術后主動脈-右心房瘺、肺動靜脈瘺、右冠狀動脈-左心室瘺均取得成功，且無嚴重并發癥發生。

盡管我們的研究顯示ADO II在非動脈導管未閉心臟疾病中應用的優勢，然而其臨床應用的“適應證”選擇仍有嚴格限制。本研究也有不足之處，首先，該研究為單中心、非隨機的研究，需要長期的隨訪進一步評估ADO II與其他常規封堵設備相比較的安全性和有效性。其次，這種方法只是在較大的心臟中心應用，還需要大樣本、多中心的前瞻性研究評價。