法樂四聯癥合并單側肺動脈缺如的外科治療

楊騰蛟，孫境，王強，李守軍，閆軍，張旌

單側肺動脈缺如（unilateral absence of pulmonary artery, UAPA）是指主肺動脈分支之一的心包內節段完全不存在[1]。該病發病率低，文獻報道的UAPA占所有先天性心臟病的0.39%，法樂四聯癥（TOF）是最常見的合并畸形，而TOF中UAPA的發生率約0.95%～3.23%, 左側是右側發生率的5～8倍[1-2]。早年TOF合并UAPA的手術死亡率高達44%%～48%[3]。近來文獻報道的死亡率下降，但仍達8%，其治療仍然有挑戰性[4]。現回顧阜外醫院單中心病例資料，總結治療經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2009年3月至2017年11月，阜外醫院單中心收治TOF合并UAPA患者共10例，均為左肺動脈缺如。患者中位年齡3歲（6月～39歲），8例男性，2例女性。所有患者均有發紺表現，術前靜息狀態下未吸氧的經皮血氧飽和度（SpO2）見表1，平均（81.0±7.4）%（69%～91%）。術前檢查包括心電圖、X線胸片、經胸超聲心動圖、計算機斷層攝影術（CT）、心血管造影。本組患者均在術前確診TOF合并UAPA，7例患者術前檢查發現體肺動脈側支循環。其中前5例行一期根治手術，后5例行姑息手術。為了對肺血管發育情況進行評估，我們計算右側肺動脈Nakata指數、Nakata指數Z值及McGoon比值，其計算方法參考Kirklin《心臟外科學》第三版[5]，計算結果見表2、表3。

1.2 外科手術

一期根治手術采取胸骨正中切口，經升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環，全身降溫（24℃～ 30℃），阻斷腔靜脈及升主動脈，經主動脈根部順行灌注冷心臟停搏液，切開右心房，經房間隔放置左心引流管。停跳后行心外及心內探查。行右心室流出道疏通，縱向切開右心室流出道，切除部分肥厚的隔束、壁束及漏斗部肌束。肺動脈瓣環及主肺動脈發育差者需跨瓣環重建右心室流出道[6]，將右心室切口延伸至主肺動脈，取牛頸靜脈帶瓣補片[7]跨環重建右心室流出道及主肺動脈。肺動脈瓣環發育好者不需跨肺動脈瓣環補片，采用自體心包外襯滌綸補片加寬右心室流出道。經三尖瓣或右心室流出道切口顯露室間隔缺損，取相似大小滌綸補片予以修補。

表1 10例患者基本資料

本研究中姑息手術方式分為改良Blalock-Taussig分流術和右心室流出道重建術。改良Blalock-Taussig分流術均在胸骨正中切口，常溫非體外循環下完成，術中采用側壁鉗鉗夾無名動脈及右肺動脈側壁，將人工Gore-Tex血管與其端側吻合。右心室流出道重建術采取胸骨正中切口，在低溫體外循環下實施，經右心室流出道切口，切除肥厚肌束，滌綸片修補室間隔缺損，并開窗5 mm，流出道切口用自體心包片外襯滌綸補片加寬。

2 結果

2.1 5例一期根治手術結果（表2）

5例一期根治患者，中位年齡1.17歲（8個月～39歲），手術平均阻斷時間（95.6±35.6）min（48～151 min），平均體外循環時間（138.4±43.6）min（76～190 min）。均行右心室流出道補片加寬，其中1例患者不跨環，3例患者行跨環補片，1例患者行右心室肺動脈帶瓣管道連接。2例患者術前診斷體肺側支，其中1例患者先行雜交手術封堵體肺側支，然后完成根治手術，另外1例患者側支未做處理。1例患者術后保留卵圓孔。患者術后呼吸機時間（36.4±20.8）h（15～69 h），術后重癥監護室（ICU）停留時間（63.7±20.4）h（39.5～96.0 h）。出院時患者SpO2達到99%～100%。根治手術后無死亡及并發癥發生。

一期根治患者右側肺動脈Nakata指數平均（805.7±857.0） mm2/m2（223.3～2 433.0 mm2/m2），均大于200 mm2/m2，Nakata指數Z值平均-0.8±3.6（-4.5～5.3），McGoon 比 值 2.11±0.92（1.28～3.60）。其中4例Nakata指數Z值大于-4，為輕度發育不良。另1例患者的肺動脈為中度發育不良，Nakata指數Z值小于-4（-4.5），但其McGoon比值大于1.2，接受一期根治手術后效果良好。

本組5例患者術后隨訪均長期存活，平均隨訪（53.4±36.2）個月（11 ～98個月）。其中1例術中保留卵圓孔的患兒隨訪1年，仍有活動氣促，紐約心臟協會（NYHA）心功能分級Ⅱ級，其余患者心功能NYHA分級均為Ⅰ級。

表2 5例一期根治手術患者情況

2.2 5例姑息手術結果（表3）

5例患者行姑息手術，中位年齡4歲（6個月～6歲）。4例患者接受右側改良Blalock-Taussig分流，Gore-Tex人工血管內徑（4.5±0.5）mm（4～5 mm）；1例6歲患兒接受右心室流出道重建，手術阻斷時間33 min，體外循環時間63 min。姑息手術均無圍術期并發癥，術后患者的動脈血氧飽和度均得到改善，出院時平均靜息狀態SpO2為（88.2±4.2） % （84%～95%）。

表3 5例姑息手術患者情況

姑息手術患者右側肺動脈Nakata指數平均（89.2±33.6） mm2/m2（53.1～149.0 mm2/m2）， 均 小于 150 mm2/m2，Nakata指 數 Z值 平 均 -6.9±1.4（-8.2～-4.5），其中4例患者肺動脈Nakata指數Z值小于-6，為重度發育不良，McGoon比值0.86±0.12（0.77～1.08），1例患者Nakata指數Z值小于-4，為中度發育不良，McGoon比值1.27。

5例患兒平均隨訪（35.0±31.4）個月（5～94個月）。隨訪中2例患者分別在改良Blalock-Taussig分流術后1年和2年完成根治手術，其中1例姑息術后右側肺動脈發育改善，Nakata指數Z值由-6.4增加到-4.4，McGoon比由1.08增加到1.25，另1例完成根治手術的患兒其肺動脈發育無明顯變化。未完成根治的3例隨訪中患兒一般情況良好。

3 討論

TOF合并UAPA的發病率低，手術死亡率及并發癥發生率均較高，需根據不同病情選擇不同的治療策略。

本病治療策略的選擇主要取決于肺動脈的發育情況。Babu等[1]根據患側肺動脈的發育程度將本病分為四種類型，Ⅰ型患側完全沒有肺門動脈，由主動脈側支供血；Ⅱ型肺門動脈有一定發育，患側肺仍由側支供血；Ⅲ型缺如側肺動脈心包外節段發育，但發育較差，由動脈導管未閉（PDA）或側支供血；Ⅳ型缺如側肺動脈發育良好，于心包外側與主動脈相連，即單側肺動脈異常起源于主動脈。Ⅰ型可根據體肺側支發育情況行單源化手術重建患側肺動脈[8]；Ⅱ～Ⅳ型肺門動脈有不同程度發育，可以考慮一期或者分期重建缺如側肺動脈。Babu對UAPA的定義比較寬泛，其他文獻還沒有如此分類，本中心僅將以上分類的Ⅰ型及Ⅱ型診斷為UAPA。

目前依據對側肺動脈的發育程度，治療方式分為姑息手術和根治手術。Bockeria等[4]提出根據Nakata指數Z值定義缺如側肺動脈的發育情況，Nakata指數Z值大于-2為正常，-4＜Nakata指數Z值≤-2為輕度發育不良，-6＜Nakata指數Z值≤-4為中度發育不良，Nakata指數Z值≤-6為重度發育不良，中度發育不良的病例手術風險較高，更適合行分期姑息手術，而對于重度發育不良的病例姑息手術是唯一選擇。

TOF合并UAPA行根治手術的方式有單肺矯治和雙肺矯治，文獻中報道的絕大多數為單肺根治手術，即不處理缺如側肺動脈。據報道孤立UAPA的患者有較高的比例出現咯血、反復肺部感染、運動耐力低下等表現[9]，常需要外科干預治療，TOF行單肺根治后可能會有以上問題出現。所以，TOF合并UAPA最理想根治方式是雙肺根治，即進行TOF根治的同時重建缺如側肺動脈，恢復患側肺的正常肺血流灌注。目前雙肺矯治的報道較少，且多為孤立性肺動脈缺如的新生兒病例，TOF合并UAPA僅有少數病例報告[10-11]。在術前通過心導管檢查排除不可逆性肺血管病變，并通過心導管肺靜脈楔入造影或核磁肺血管顯像明確肺門動脈發育情況[12-13]，可以行一期或分期重建缺如側肺動脈。

本組5例行一期單肺根治手術，術前及術中探查未見可供重建的肺門動脈，所以均行單肺矯治。其對側肺動脈Nakata指數均大于200 mm2/m2，根據Nakata指數Z值提示2例發育良好，2例輕度發育不良，1例中度發育不良。術后早期均恢復順利，中期隨訪結果良好。文獻報道中度發育不良行一期根治手術并發癥風險較高[4]，本組1例肺動脈中度發育不良，術前McGoon比值大于1.2；另外，有2例姑息手術后行二期根治的患者，其根治術前Nakata指數Z值小于-4，McGoon比值大于1.2，這3例根治手術均無圍術期并發癥。雖然多數中心以McGoon大于1.5為行根治手術的標準[1,14-15]，但也有報道以McGoon≥1.2作為選擇指標[16-17]。結合我院數據，當TOF合并UAPA健側肺動脈中度發育不良而McGoon比大于1.2時，也可以考慮一期根治手術。

姑息手術適用于不能一期行根治手術的患者，能夠緩解紫紺癥狀及紅細胞增多，促進肺血管及左心室發育，為行根治手術做準備。文獻報道的姑息手術死亡率達7%～22%[18]，而本組5個病例無死亡并發癥，患者肺動脈發育較差而行姑息手術，Nakata指數均小于150 mm2/m2，Nakata指數Z值均小于-4，其中4例肺動脈重度發育不良Nakata指數Z值小于-6。隨訪2例完成根治手術，術后心功能I級。文獻報道的姑息手術方式有體肺動脈分流、肺動脈瓣球囊擴張、右心室流出道支架、右心室流出道重建等，其中右心室流出道重建并發癥較多，但相比體肺動脈分流及肺動脈球囊擴張更能促進肺血管發育[18]。近期文獻報道右心室流出道支架術對肺動脈的發育結果好于改良Blalock-Taussig分流術[19]。本組僅1例行保留部分室間隔缺損的右心室流出道重建術，術后恢復良好。其余4例均行改良Blalock-Taussig分流術，其中2例完成根治手術。完成根治手術的患者中，1例對側肺動脈發育改善不明顯，另一患者姑息手術后肺動脈由重度發育不良改善為中度發育不良，Nakata指數Z值由-6.4增加到-4.4。因此，姑息手術方式的選擇還需要更多臨床數據的支持。

本研究病例術后早中期隨訪結果良好，其遠期結果還有待進一步隨訪。早年我院TOF合并UAPA根治術后并發癥發生率高，均發生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），死亡率達22.7%[20]。本組根治術后恢復順利，沒有二次插管及死亡并發癥，這得益于目前強化的圍術期管理措施，首先是術前根據肺動脈發育情況謹慎選擇治療策略，改善患者預后；其次是術后ICU管理經驗增加，能夠控制并減少術后急性期肺水腫的發生，相應措施包括強化容量控制，在維持循環穩定的基礎上盡量控制液體入量；適當延長呼吸機輔助呼吸時間，早期拔管要慎重；加強術后抗感染及營養支持。另外，對于肺內有較多側支循環的患者，我們認為術前可以先行體肺側支封堵術，不僅可以減少術中回血，而且減少術后肺部并發癥發生。

針對TOF合并UAPA患者，可以用肺動脈Nakata指數及其Z值評估對側肺動脈發育，Nakata指數大于200 mm2/m2或Nakata指數Z值大于-4可以行一期根治；肺動脈重度發育不良，Nakata指數Z值小于-6，首選姑息手術；Nakata指數Z值提示肺動脈中度發育不良時，可結合McGoon比值選擇治療方式。通過對各項指標進行充分評估，對治療策略謹慎選擇，能夠取得良好結果，減少圍術期并發癥發生，改善患者預后。