經導管瓣膜置換術治療外科術后三尖瓣重度關閉不全一例

鄧潤迪，張戈軍， 駱志玲，潘家華，楊克明，陳雷，楊菊先，楊宏波，潘湘斌

作者單位： 100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管中心 阜外醫院 結構性心臟病中心（鄧潤迪、張戈軍、楊克明、陳雷、楊菊先、潘湘斌）；昆明市，云南省阜外心血管病醫院（駱志玲、潘家華、楊宏波）

1 臨床資料

三尖瓣關閉不全是一種常見的心臟瓣膜疾病，以繼發性關閉不全多見，合并右心功能不全者再次行外科瓣膜置換術風險大，死亡率高。近年來經導管瓣膜修復和置換技術發展迅速，成為外科高?；颊叩挠行е委煵呗?。我們報道在單純超聲引導下經導管瓣膜置換成功治療一例三尖瓣閉鎖行右心房、右心室連接術后，三尖瓣置換術后三尖瓣重度關閉不全的病例。

患者為20歲女性，因“活動耐力下降18年，心悸6年，雙下肢水腫2年，腹脹1年”于2018年12月18日入住云南省阜外心血管病醫院結構心臟病房。患者2歲時診斷為先天性心臟病：三尖瓣閉鎖，房間隔缺損，室間隔缺損，動脈導管未閉，肺動脈高壓。先后接受了3次外科手術：2歲行 “動脈導管未閉結扎和肺動脈環縮術”，4歲行“改良Bjork術、房間隔缺損修補和室間隔缺損修補”，12歲行“雙向Glenn術和三尖瓣置換術（同種瓣）”。 2年前患者因同種瓣衰敗、瓣膜關閉不全出現嚴重的右心功能衰竭、低蛋白腸病，大量的胸腹水無法糾正，近1年因“腹腔積液、低蛋白血癥”多次住院治療。體格檢查：胸骨左緣第2、4、5肋間可聞及2/6～3/6級收縮期雜音，心律絕對不齊。心電圖提示心房顫動。超聲心動圖顯示（圖1）：三尖瓣閉鎖，右心房-右心室帶瓣管道連接，其內瓣膜關閉不良，管道直徑24 mm，右心房室擴大，左心室射血分數52%，右心室收縮功能減低，胸腔及腹腔積液。電子計算機斷層攝影術（CT）提示：先天性心臟病術后，上腔靜脈與右肺動脈主干吻合口通暢，胸腔及腹腔積液。由于該患者病情特殊、全身情況差，多種常用治療方法均面臨巨大風險，患者行多次手術且出現多器官功能衰竭，無法耐受再次外科瓣膜置換或心臟移植；其多次外科手術后的復雜心臟血管解剖結構使得治療難上加難，上腔靜脈已經與肺動脈連接，無法經頸靜脈路徑置換三尖瓣；患者肝腎功能不全，術中使用對比劑會增加肝腎功能衰竭風險。經心臟團隊討論和倫理委員會批準后，決定為患者實施超聲引導經導管三尖瓣置換術。

圖1 術前超聲心動圖示右心房室管道往返血流

因患者既往使用同種瓣行三尖瓣置換，三尖瓣管狀的解剖結構不同于自體三尖瓣，目前僅有的幾種三尖瓣置換系統均不合適，故選用國產自膨式Venus P瓣膜（杭州啟明醫療器械有限公司），考慮管道直徑24 mm，權衡穩定性及支架兩端對心臟的壓迫及刺激后，選擇28 mm的瓣膜支架。

患者取左斜臥位，雙腔氣管插管，經右側第5肋間前外側切口入胸，于右心房外側縫合荷包備用。將28號瓣膜安裝在輸送系統上后，經右心房荷包插入右心房內，在經食管超聲心動圖引導下，調整輸送鞘角度，將輸送鞘通過三尖瓣送入右心室， 緩慢釋放Venus瓣膜流出道部分（圖2A、2B），在超聲引導下，略后撤輸送系統，使支架中部位于原三尖瓣附著處，繼續釋放瓣膜，將瓣膜流入道部分釋放于右心房內（圖2C、2D），術中超聲心動圖示三尖瓣反流消失，沒有瓣周漏，人工支架瓣膜功能良好，右心房、右心室前向血流正常（圖2E、2F）。

圖2 術中超聲心動圖

2 討論

近十幾年來，經導管瓣膜置換技術迅速發展，特別是經導管主動脈瓣及二尖瓣置換技術已經取得巨大進展，但由于三尖瓣的解剖位置特殊、瓣膜定位及固定困難、可經導管置入的三尖瓣器械發展緩慢，經導管介入治療三尖瓣疾病尚處于探索階段。此例患者病情復雜、危重，既往接受過多次外科手術，4歲時接受改良Bjork術，用同種瓣膜重建右心房、右心室通道。12歲時因右心功能不全和右側房室瓣功能障礙，再次行雙向Glenn術，并使用同種瓣膜進行三尖瓣置換。因此，患者三尖瓣解剖結構復雜，不同于自體三尖瓣結構，目前僅有的幾種三尖瓣介入治療系統并不適用[1]。Venus P瓣膜是一種自膨式鎳鈦合金支架瓣膜，主要用于治療右心室流出道功能障礙患者，并取得了滿意的療效[2]?？紤]到此患者的特殊解剖結構，因此選用了Venus P瓣膜。入路的選擇對瓣膜的成功置入也非常重要，此例患者既往行雙向Glenn術，頸靜脈通道無法使用，經股靜脈通路又難以保證瓣膜同軸性，增加了定位和釋放的難度。右側肋間切口經右心房穿刺路徑不僅保證了瓣膜同軸性，且易于調整和操作。本例患者全程采用超聲引導，沒有使用對比劑，不但充分發揮了超聲的優勢，而且避免了對比劑對肝、腎功能的損傷。

外科術后繼發性三尖瓣關閉不全的患者病情非常復雜，應該根據患者的具體情況，選用合適的器械或瓣膜、合適的路徑和引導方式，制定個體化的治療方案。此例手術的成功完成，為三尖瓣關閉不全特別是復雜三尖瓣病變患者提供了新的治療方案，但其長期治療效果仍需要進一步驗證。