組織多普勒Tei指數對肝硬化患者心功能的評估價值

胡星 孟繁坤 韓晶 左俏

肝硬化是多種慢性肝病發展的終末階段，屬于慢性進行性疾病，終末期會造成全身各系統的功能衰竭，常累及心血管系統。肝硬化患者門靜脈壓力的增加引起全身血流動力學改變，有心輸出量增加，心率加快，內臟血流量增加等表現，最終可導致心臟收縮和舒張功能受損及心臟結構改變，這種肝硬化患者的心臟受累被界定為肝硬化性心肌病(cirrhotic cardiomyopathy, CCM)[1]。CCM早期無典型表現且進展隱匿，但在劇烈運動、藥物、出血、手術等應激狀態下，可誘發心力衰竭甚至猝死[2]。準確評估肝硬化患者的心功能對診療及預后具有重要的臨床價值。本研究對肝硬化患者及健康對照組進行超聲心動圖檢查，利用傳統心功能參數及組織多普勒Tei指數對心臟左、右心功能進行評估，比較兩種方法間的差異。

資料和方法

一、研究對象

收集2017年8月至2018年8月北京佑安醫院住院的肝硬化患者92例，其中男49例，女43例，平均年齡(44.9±8.7)歲。根據Child-Pugh評分分為A級33例、B級30例和C級29例。肝硬化診斷符合2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》[3]，所有患者既往無高血壓、糖尿病、心臟病及慢性腎臟疾病。另選取同期體檢的健康人群80名作為對照組，男性46例，女性34例，年齡(42.6±9.8)歲。對照組和肝硬化組間年齡、性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。

二、研究方法

使用西門子SC2000型彩色多普勒超聲診斷儀對所有患者及健康體檢者行超聲心動圖檢查。患者左側臥位，測量左房收縮末期內徑(left atrial end-systolic diameter, LAD)，左室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter, LVDd)，右房收縮末期內徑(right atrial end-systolic diameter, RAD)，右室舒張末期內徑(right ventricular end-diastolic diameter, RVDd)，左/右室射血分數(left/right ventricular ejection fraction, LVEF/RVEF)。記錄二尖瓣和三尖瓣舒張早期峰值流速(early-diastolic peak velocity, E)及舒張晚期峰值流速(late-diastolic peak velocity, A)，計算E/A比值。取心尖部四腔心切面啟動組織多普勒成像(tissue doppler imaging，TDI)模式，將取樣容積分別置于二尖瓣前葉瓣環處及三尖瓣前葉瓣環處，記錄室壁運動頻譜，測量Aa波終末至下一Ea波起始的時間(a)和Sa波的起止時間(b)。計算Tei指數=(IRT+ICT)/ET = (a-b)/b[4]。其中IRT(isovolumic relaxation tine)為等容舒張時間，ICT(isovolumic contraction tine)為等容收縮時間，ET(ejection time)為心室射血時間。所有指標均連續測量3個心動周期，取平均值。

三、統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK法。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、肝硬化組與健康對照組心臟結構參數比較

與對照組比較，肝硬化組患者LAD和LVDd增大，差異有統計學意義(P<0.05)；肝硬化患者與對照組之間RAD和RVDd差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

二、肝硬化組與健康對照組Tei指數及相關參數比較

肝硬化組患者左心室Tei指數和右心室Tei指數均高于健康對照組，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)；肝硬化組及對照組兩組間左、右心室的EF及E/A比值均差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 肝硬化組與健康對照組心臟結構比較(±s)

表2 肝硬化組與健康對照組組織多普勒Tei指數及傳統心功能參數比較(±s)

三、不同Child評分患者Tei指數及相關參數比較

隨著肝硬化患者Child評分的增加，左、右心室Tei指數均呈逐漸上升趨勢，且在Child A級、B級及C級之間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。左、右心室射血分數(EF)，以及右心室E/A比值在肝硬化三組間差異均無統計學意義(P>0.05)；Child C級肝硬化患者的左心室E/A比值較Child A級患者顯著降低(P<0.05)。見表3。

討 論

肝硬化患者心臟損傷的早期癥狀不典型，以往常被臨床忽視。近年來有關肝硬化患者的多臟器損害逐漸引起重視，對肝硬化患者心臟病變的研究也逐漸增多。肝硬化在組織學上表現為正常肝臟結構破壞，纖維條索增生、再生結節形成，從而引起肝內血管的扭曲、擠壓，這些血管的異常是肝硬化患者血流動力學改變及心功能改變的基礎[5,6]。肝硬化性心肌病的發病機制仍不明確，目前的研究認為心肌肥厚、心肌纖維化、內分泌紊亂、心肌細胞膜流動性的改變、不同離子通道的異常參與了疾病的發生發展[7]。Child-Pugh分級是目前臨床最常用的肝功能評價體系，可以對肝硬化患者的肝臟功能進行分級量化評估[8]。本研究采用超聲心動圖的常規指標及組織多普勒Tei指數評估肝硬化患者心臟結構和功能的異常并分析其與Child-Pugh分級的相關性，為臨床早期診斷和治療肝硬化性心肌病提供參考。

既往研究發現，肝硬化患者的心臟結構改變主要表現在左心，包括左室壁的廣泛性增厚，以室間隔受累最為顯著[9]。肝硬化患者的尸檢結果也證實，肝硬化組較對照組心臟明顯擴大，心臟結構改變以左心室、左心房為主，而右心房和右心室的變化不大[10]。本研究顯示與對照組比較，肝硬化患者LAD和LVDd增大，而RADs和RVDd沒有明顯改變，說明肝硬化患者心臟結構改變主要表現為左心增大，與文獻報道基本一致[11,12]。

傳統超聲心動圖評價心臟收縮和舒張功能的常用指標是心室射血分數(EF)和二尖瓣/三尖瓣口舒張期血流E/A比值，本研究中肝硬化患者與對照組之間左、右心室的E/A比值、EF均無明顯差異。這可能是由于肝硬化患者的外周血管舒張降低了左心室后負荷，相當于體內的一種自我調節，從而一定程度上掩蓋了心衰的表現。然而，這兩項指標易受心臟幾何形態及心臟前、后負荷等多種因素的影響，而導致結果準確度不夠，甚至出現假陰性結果，所以這兩項指標的臨床應用常常受到限制[13]。臨床實踐中，心臟功能損害受多種因素影響，包括心室壓力變化、心室順應性、及腹水、腎功能減退等，而且心臟的收縮功能不全與舒張功能不全往往同時發生，因此綜合評價心臟的整體功能更能符合臨床需求。

表3 不同Child分級患者組織多普勒Tei指數及傳統心功能參數比較(±s)

注：與Child A級比較，△P<0.05；與Child B級比較，#P<0.05

Tei指數是一種綜合評價心臟收縮及舒張功能的指標[14]，不受心臟幾何形態、瓣膜反流程度及前、后負荷等諸多因素的影響，可以準確、敏感的評估心臟功能。Tei指數可通過組織多普勒和血流多普勒兩種方式檢測，相對于后者，組織多普勒可在同一心動周期測量相關指標，檢測結果不受心率的影響；且由于顯示的是心臟結構的低速運動信號，從而排除了血流動力學等方面的干擾[15]，在臨床上的應用已經較為成熟。以往研究多通過Tei指數評價肝硬化患者的左心功能，而評估右心功能的研究較少。這可能是由于肝硬化患者以左心增大多見而右心結構往往沒有明顯改變，從而忽視了右心功能的檢測。本研究采用組織多普勒法分別檢測左、右心的Tei指數，從整體上評估肝硬化患者的心功能變化。結果表明與對照組相比，患者左、右心室的組織多普勒Tei指數均顯著增大，表明肝硬化患者左心及右心功能都發生了明顯的損害。而此時，傳統超聲心動圖檢測心臟收縮和舒張功能的指標(EF值和E/A比值)并未發生顯著變化，說明組織多普勒Tei指數比傳統指標更靈敏和準確。同時本研究結果還顯示，隨著Child-Pugh評分的增加，肝硬化患者左、右心室的Tei指數均呈逐漸增加的趨勢，說明隨著肝硬化病程的進展，心肌受損程度逐漸加重。而且Child C級肝硬化患者的左心室E/A比值較Child A級患者顯著降低，可見晚期肝硬化患者的左心室舒張功能減低非常顯著，在傳統心動圖舒張功能參數及Tei指數中都有明顯變化。左室舒張功能障礙是導致肝硬化患者心功能衰竭的重要因素，其發生機制可能與心肌肥厚、纖維化引起的室壁僵硬度增加、左心充盈壓過高引起的心肌壞死和凋亡有關。

綜上所述，肝硬化患者伴有不同程度的心臟結構和功能的損害，其心功能受損程度與肝功能的惡化程度呈一定的相關性。超聲心動圖檢查可以早期、快速、便捷的診斷潛在肝硬化性心肌病并評估其嚴重程度。組織多普勒Tei指數相對于常規超聲心動圖指標，能夠更準確地反映肝硬化患者的心臟整體功能。臨床醫師需要提高對該病的認識，重視對肝硬化患者心功能的動態檢測，以預防可能出現的心臟不良事件。