肝臟血管周上皮樣細胞腫瘤1例

王鳴飛 張惠茅

患者，女性，46歲，因腹部疼痛就診于我院，偶然發現肝臟占位性病變，行PET-CT檢查結果示肝左葉頂部2.2 cm×1.6 cm低密度影，圓形，初步診斷為小細胞性肝癌。實驗室檢查：血清甲胎蛋白AFP值處于正常范圍內；入院后接受肝占位局部切除手術。標本經福爾馬林固定后制作石蠟切片，經HE染色和免疫組化染色后鏡檢。免疫組化染色使用抗體由福州邁新生物技術有限公司提供，采用Elivison二步法，使用的抗體主要包括HMB45、Melan-A、SMA、S-100、Des、Hep、Vim、CK、Ki-67、CD10、CD34、AFP、CK7、CK8、CK18、CK19、CK20。巨檢：送檢不規則肝組織一塊，約3.0 cm×2.5 cm×1.5 cm，最大徑2.5 cm，腫塊切面可見一明顯灰黃色結節，質軟，邊界尚清。HE染色結果：低倍鏡視野可見腫瘤組織與周圍組織邊界較清，未見包膜；高倍鏡視野可見腫瘤組織與周圍肝組織周邊有交錯情況，膨脹性浸潤性生長(圖1-A)，部分腫瘤組織內可見殘存的孤立樣肝細胞島。腫瘤細胞為片狀分布，大小形態相似，為大-中等多邊形上皮樣細胞(圖1-C)，圓形或卵圓形，細胞膜明顯，細胞質豐富、內可見細小顆粒，嗜酸性或透亮，“蜘蛛樣”細胞多見且較為明顯(圖1-D)，細胞之間界限相對清晰。腫瘤細胞核多為圓形，大體積上皮樣細胞中核多為奇異形或多核，染色深，無明顯核分裂或病理性核分裂情況。脂肪細胞分布于上皮樣細胞間，腫瘤細胞和細胞核為梭形，存在移行現象(圖1-B)。可見肝脂肪變性，中性粒細胞和淋巴細胞散在分布，匯管區亦可見淋巴細胞浸潤。腫瘤細胞間有明顯的薄壁毛細血管、厚壁血管和血竇樣腔隙。免疫表達：上皮樣細胞彌漫性表達HMB45、Melan-A+(圖1-E) 、HMB-45強+(圖1-F)、SMA +、VIM +、AE1 / AE3-、CK7-、CK19-、AFP-、CD34血管+、CD117-，S100 脂肪細胞個別+、Ki-67 指數1%。病理診斷：肝臟血管周上皮樣細胞腫瘤(PEComa)(上皮樣AML)術后7 d生命體征穩定、未見其他不適或異常后出院。出院后隨訪1年，未見腫瘤轉移或復發情況。

討論肝臟血管周上皮樣細胞腫瘤(PEComa)是近幾年新發現的一種腫瘤，臨床極為罕見，因此多為單例病例進行報道。其組織學類型包括AML、CCMMT和PEComa-NOS，其中肝AML與腎AML特征類似，組織可見成熟脂肪細胞、厚壁血管、上皮樣細胞、梭形細胞，若上皮樣細胞為主且形態經典，則視為上皮樣AML。本研究鏡檢發現組織中以上皮樣細胞為主，因此診斷為上皮樣AML更為貼切[1-2]。

PEComa腫瘤女性發病率高于男性，男女比約1∶5左右，尤其是30～50歲左右的中年女性更為好發[3]。患者多無明顯特異表現，實驗室相關檢查無明顯異常；亦有研究報道患者因腫瘤體積過大引起腹部癥狀而就醫確診。國外有少數研究發現部分患者HBV陽性，但多數認為本病與肝炎病毒無顯著相關。

注：A為腫瘤組織邊緣浸潤性生長(HE×100)；B為脂肪細胞分化(HE×100)；C為上皮樣腫瘤細胞、多核巨細胞(HE×400)；D為蜘蛛樣細胞(HE×400)；E為Melan-A(IHC×400)；F為HMB45((IHC×400))

圖1HE染色和免疫組化

國內無相關報告，但我國肝炎病毒陽性者基數大，不排除存在肝炎病毒陽性合并本病者。本研究中患者為中年女性，腫瘤偶然發現，無其他異常臨床表現，且肝炎病毒檢查陰性，腫瘤標志物正常，與現有研究基本符合。

肝PEComa生物學行為和預后良好，但近年國內有研究發現有惡變情況，但惡性PEComa的標準尚未統一，但臨床主要參考Flope等[4]提出的良惡性的暫行標準，本研究中患者腫瘤無包膜，組織未超過5 cm，但鏡檢顯示為浸潤性生長；高倍鏡顯示無纖維組織增生，細胞核雖有多形性但無分裂現象，且Ki-67未超過1%，考慮細胞核多形性可能與腫瘤組織和細胞退行性變有關。趙園園等[5]研究發現肝PEComa良性Ki-67指數平均約1.3%，與本研究結果相符。白楊等[6]研究惡性肝PEComa Ki-67指數10%～20%，而況麗平等[7]研究惡性肝PEComa的Ki-67指數升高顯著，超過50%，且腫瘤組織未見明顯包膜，與周圍組織界限明顯。本研究患者鏡檢生長方式為浸潤性，但隨訪未見轉移和復發，可考慮是否浸潤性生長與腫瘤良惡性無確切關系，應進一步探討。

肝PEComa鑒別診斷主要與平滑肌腫瘤、轉移性胃腸道上皮樣GIST和原發性肝癌鑒別。原發性肝癌較易鑒別診斷，與平滑肌腫瘤鑒別應注意鏡檢的區別，其中平滑肌腫瘤細胞以梭形細胞為主，細胞質強嗜酸性；核有特征性，兩端較圓類雪茄煙形態。且平滑肌腫瘤無Melan-A和HMB-45表達。GIST腫瘤細胞高密度，核異型和分裂顯著，鏡檢無厚壁血管和血竇，免疫組化CD34陽性。

雖然肝臟PEComa臨床較為罕見，但近年發病逐漸增多，由于患者無特征性臨床表現，臨床診斷時應注意參考特殊的免疫標記表達和組織學特點，并做好鑒別診斷。臨床以手術治療為主，同時配合長期隨訪，以防復發。