2015—2016年東營市南部地區農村中老年婦女宮頸癌篩查結果分析

李龍欣 李清春

作者單位：1 256603 濱州醫學院附屬醫院生殖醫學科

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，近年來其發病率逐年升高且發病年齡越來越年輕化，嚴重威脅婦女健康[1]。隨著宮頸癌篩查的普及，宮頸癌和癌前病變得以早期發現和診斷治療，使東營市南部地區宮頸癌的發病率和死亡率明顯下降。宮頸癌的發生與多種因素有關，高危型人乳頭瘤病毒(HPV)持續感染是促使宮頸癌發生的最主要因素，90% 以上的宮頸癌患者有HPV感染[2]。近年隨著液基薄層細胞學檢測(TCT)和HPV檢測技術的應用，TCT聯合HPV 檢測對提高東營市南部地區宮頸癌的早期診斷率發揮了重要作用，而且已逐漸成為宮頸癌常規的篩查方法[3]。2016 年 1 月美國婦產科醫師學會(American College of Obstetricians and Gy-necologists, ACOG) 發布了最新的子宮頸癌篩查和預防實踐指南已將 TCT聯合 HPV檢查作為 30～65歲女性宮頸癌的篩查手段[4]。自2015年開始，每兩年一個周期，東營市第二人民醫院對東營市南部地區35～64周歲的農村戶籍及城鎮戶籍無業居民進行“宮頸癌”免費檢查，形成定期為適齡婦女檢查的制度化、規范化、長效化工作機制，每年符合檢查條件的適齡婦女檢查率不低于80%。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經東營市及東營市第二人民醫院倫理委員會審理通過，2015年5月至2016年10月東營市南部地區自愿參加農村宮頸癌篩查項目的9 982例已婚或有性生活的婦女，年齡35～64周歲，其中2015年、2016年分別調查4 874例和5 108例。該人群均無子宮頸手術及子宮切除病史、目前不在妊娠期、無生殖道畸形，取樣前3天未進行陰道沖洗、陰道放藥及性生活，同時不在月經期。

1.2 普查方法

由東營市人口與計劃生育委員會牽頭，市婦女聯合會、計劃生育基層單位及東營市第二醫人民醫院、鄉鎮衛生院積極聯動，逐層宣傳宮頸癌篩查的意義。接受宮頸癌篩查的東營市南部地區婦女需簽署知情同意書。東營市第二人民醫院按照國家衛生部規定的統一標準、統一方法進行檢查，并將檢查結果錄入東營市“兩癌”檢查信息系統，發現可疑及患病者及時提供進一步檢查及治療并追蹤隨訪。

1.3 檢查內容

監測內容主要包括婦科檢查、宮頸液基薄層細胞學檢測、高危型人乳頭瘤病毒12+2分型檢測(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 等亞型)；對檢查結果TCT陽性、HPV陽性及2項同時為陽性的病例，進一步進行陰道鏡檢查和陰道鏡下宮頸多點活檢及宮頸管搔刮。婦科檢查、TCT、HPV和病理學診斷均由具備資質的副主任醫師以上人員負責把關。

1.3.1樣本采集

用無菌棉球擦去宮頸表面分泌物，一次性使用無菌宮頸采集器于宮頸鱗—柱上皮交界處順時針旋轉3～5周刷取宮頸脫落細胞，將采集器浸泡于細胞保存液中，將刷頭留在細胞保存管中，然后將樣品保存管蓋擰緊，將樣本唯一條碼貼在保存管上，依次置于包裝架上。細胞保存管在8～30℃條件下儲存。同一份樣本分別進行TCT、HPV 檢測，減少了多次取樣給被檢者帶來的不適，同時也減少了醫生的工作量。

1.3.2陰道鏡檢查

陰道鏡檢查一般在月經干凈3～7天，前3天禁止性生活、陰道沖洗及陰道放藥，陰道炎(滴蟲、真菌、淋病奈瑟菌)及急性宮頸炎應先行治療， 采用 olympus 光學陰道鏡， 用0.9%生理鹽水棉球擦凈宮頸分泌物，移動陰道鏡至距宮頸約 20 cm處，對準宮頸或病變部位， 用低倍鏡觀察宮頸外形、顏色、血管及有無白斑。用5%醋酸棉球浸濕宮頸表面，1.5分鐘，觀察鱗狀細胞、柱狀細胞及轉化區的顏色、形態及血管，必要時用綠色濾光鏡片并放大20倍觀察，然后進行碘試驗，陰道鏡下可見醋白上皮、鑲嵌、點狀血管、異型血管及碘試驗陰性者為陰道鏡檢查陽性，在陽性部位取活檢及宮頸管搔刮術(endocervical curettage，ECC)。

1.4 治療方法

HPV、TCT陰性結果時，2年后常規篩查；HPV陽性結果時，進行液基細胞學(TCT)檢查。①TCT正常者，HPV其他12型陽性者，1年后復查TCT；②TCT為無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(atypical squamous cell of undetermined significance，ASC-US)/不能排除高級別鱗狀上皮內病變不典型鱗狀細胞(atypical squamous cells-cannot exclude HIS，ASC-H)、低級別鱗狀上皮內病變(low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)、高級別鱗狀上皮內病變(high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)、鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)者，或HPV16或18或16、18同時陽性而TCT陰性者轉診到東營市第二人民醫院行陰道鏡檢查，并在異常區域行多點活檢和或宮頸管搔刮，送組織病理學檢查。子宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ每六個月復查一次TCT檢測，或每12個月檢測HPV，若陰道鏡檢測不滿意，或CIN累及宮頸管或者患者曾經接受過治療，建議做診斷學錐切術。CINⅡ進一步行p16免疫組化染色，p16陰性者按CINⅠ處理，p16陽性的CINⅡ和CIN Ⅲ行錐切術治療；經子宮頸錐切確診、年齡較大、無生育要求合并其他手術指征的婦科良性疾病的CIN Ⅲ也可行全子宮切除術；宮頸癌有手術機會的行手術治療，無法手術的行放療為主、化療為輔的綜合治療。

1.5 隨訪方法

自2015年5月5日起對檢查中發現的可疑或異常及確診病例進行追蹤隨訪，追訪率達到95%。為保證后續診斷、治療的可靠性，東營市人口與計劃生育委員會確定由東營市第二人民醫院承擔宮頸癌檢查后續診斷治療任務，為在宮頸癌普中查出的CIN和宮頸癌患者建立電子檔案，進行家庭醫生簽約，將檔案與鄉鎮衛生院共享，鄉鎮衛生院與轄區(以村居為單位)負責指導確診患者進一步治療，并進行隨訪，并將隨訪結構記錄在個人健康檔案內。

1.6 統計學方法

采用SPSS Statistics 軟件進行統計分析，分別計算單獨及聯合檢測在CINⅠ及以上的檢出率，對組間比較行χ2檢驗，P<0.05為差別有統計學意義。

2 結果

2.1 普查落實情況

9 982例首查對象中，TCT、HPV受檢率均為100.0%；陰道鏡檢查和陰道鏡下宮頸多點組織病理學檢查共為3 706例，受檢率均為37.13%。

2.2 TCT檢測結果

9 982例婦女全部接受TCT檢測，其中無明確意義的非典型鱗狀細胞(ASCUS)683例，占6.84%；低度鱗狀上皮內病變(LSIL)232例，占2.32%；高度鱗狀上皮內病變(HSIL)142例，占1.42%。

2.3 HPV檢測結果

9 982例婦女全部接受HPV檢測，其中HPV其他12型陽性841例，占8.43%，高危型HPV(16型、18型)陽性或多重陽性2 525例，占25.3%，HPV其他12型陽性+ 高危型HPV(16型、18型)陽性52例，占0.52%,不同TCT檢測結果的HPV分型構成情況見表1。

表1 TCT檢測結果的HPV分型構成

2.4 宮頸多點活檢及宮頸管搔刮組織病理學結果

3 706例TCT陽性、HPV陽性及兩項同時為陽性的婦女均行陰道鏡下多點活檢及宮頸管搔刮；陰道鏡檢查陽性者，選擇在病變部位進行多點活檢。其中炎癥為2 454 例；CINⅠ616 例，檢出率6.17%；CINⅡ423例，檢出率4.24%； CIN Ⅲ 209例，檢出率2.09%；宮頸癌4 例，檢出率0.04%(4/9 982)。TCT+HPV聯合檢測的CIN檢出構成比隨病變程度加重而上升，在CINⅢ達到70.81%、在SCC中達到了100%。不同監測方法檢出結果的構成情況見表2。

表2 不同檢測方法與宮頸活檢病理組織學檢查情況[n(%)]

不同監測方式的CIN及以上檢出率的差別具有統計學意義(χ2=965.079，P<0.001)，TCT+HPV 聯合檢測檢出率明顯優于單純 HPV檢測或者單純 TCT 的檢查，HPV聯合TCT檢測能明顯提高宮頸癌前病變的檢出率，TCT+HPV聯合檢測作為宮頸癌的初篩手段值得推廣。見表3。

表3 TCT聯合HPV與TCT、HPV的CIN及以上檢出率比較

2.5 治療隨訪

對各級CIN和宮頸癌進行治療和跟蹤隨訪。隨訪內容：盆腔檢查、TCT檢測、HPV檢測、陰道鏡檢查。原位癌10例術后隨訪現在均體健；宮頸癌4例，行手術治療，術后輔助放化療綜合治療，目前仍在隨訪中。

3 討論

宮頸癌是影響女性生殖健康的惡性腫瘤之一，也是世界衛生組織唯一共識可以在全球開展篩查的惡性腫瘤，可以早期診斷、早期治療，也可以預防[5]。宮頸癌的發病過程長，從CIN 發展到宮頸癌需要 10～15年，若能在早期階段得到預防和阻斷、治療，則可以獲得比較高的治愈率，減少患者的病死率，而且能預防宮頸癌的發生；宮頸癌經早期診斷與預防、治療，其5年治愈率為80%～90%[6-8]。HPV即人乳頭狀瘤病毒，婦女感染后能引起子宮頸上皮內瘤變及子宮頸癌的發生，由表1可以看出高危型 HPV 檢查結果顯示為陽性較 HPV 檢查結果顯示為陰性的患者宮頸癌發病率高，而宮頸上皮瘤變及早期宮頸癌 HPV 感染后臨床無特征性的改變，因此在東營市南部地區宮頸癌篩查時，將 HPV 檢測與TCT檢測同時進行，明顯提高宮頸癌患者篩查準確率和檢出率[9-10]。 研究結果可以看出TCT+HPV聯合檢測的CIN的檢出構成比隨病變程度加重而上升，在CINⅢ達到70.81%、在SCC中達到了100%；作為宮頸癌的初篩手段，HPV和TCT聯合檢測的CIN及以上的檢出率明顯高于單純TCT檢出率或單純HPV檢出率。由此可見，TCT聯合HPV檢測對宮頸癌早期篩查的臨床意義顯著[11]，值得臨床推廣應用。而且篩查的同時，我們可以通過宣傳片、講座等普及防癌知識，開展性衛生教育；對CIN患者能早發現、早診治，預防宮頸癌發生；健全及發揮婦女防癌保健網的作用。Koliopoulos 等[12]對 40 項研究結果進行 meta 分析發現，HPV 檢測不太可能錯過 HSIL，但是會導致不必要的轉診。TCT與HPV 檢測都能發現早期宮頸病變，其中HPV 只能明確HPV感染，卻不能判斷是否存在宮頸病變，TCT能篩查出已發生細胞學改變的宮頸病變，但不能確定高危人群。因此在對宮頸癌的篩查中，主張同時進行HPV和TCT 檢測[13-14]。為此，東營市南部地區從2015—2016年對35～64周歲農村婦女開展了2年的宮頸癌篩查工作。實踐證明，作為宮頸癌及CIN 的初篩手段，TCT+HPV 檢測明顯優于單純 HPV檢測或者單純 TCT 的檢查，TCT聯合HPV檢測、陰道鏡檢測、陰道鏡下子宮頸活檢的“三階梯”程序是及早診斷CIN和宮頸癌的有效方法。我們篩查的目的不僅僅是及早發現少數的宮頸癌患者，而是發現大量癌前病變患者，提前阻斷并治療。在大范圍的宮頸癌篩查中，我們摸索出了借助信息化醫院與鄉鎮衛生院雙向反饋、資源共享，家庭醫生簽約的聯動隨訪機制，為異常患者建立個人電子檔案，將個人健康檔案反饋至受檢對象所在轄區鄉鎮衛生院，由鄉鎮衛生院、轄區監督患者進一步診斷與治療，并進行隨訪，將結果填寫到個人電子健康檔案中。做到了查出一例，治療一例，追蹤一例，有效的降低了宮頸癌的發病率和死亡率。

綜上所述，在篩查中TCT 聯合 HPV 檢測可提高宮頸癌前病變的陽性檢出率，對宮頸癌防治起到積極有效地作用，可在臨床廣泛開展應用。HPV 與TCT 檢測在宮頸病變篩查過程中聯合應用， 可有效降低檢查漏診率，使患者早發現早治療癌前病變，同時也可減少患者因恐懼而造成的過度治療情況的發生。總之，為了更好的早診斷、早治療宮頸癌，采用TCT 聯合 HPV 檢測進行宮頸癌防癌普查，盡量減少宮頸癌的發生。